关于河北省某康复诊所过错

一、痔疮结扎法是外科治疗方法之一，是侵入性操作。诊所医生的诊治构成多项重大且根本的医疗过错。

1、超执业范围执业，退一万步讲，即使属于河北省非中医类别医师提供中医药服务，其仍构成超范围、超资质行医。

根据《河北省中医药管理局 河北省卫生健康委关于非中医类别医师提供中医药服务有关事项的通知》，经所在执业机构考核，确认中医药专业技术达到相应水平的，可以在临床工作中提供中成药、医疗机构中药制剂、中医药适宜技术、中药饮片等4类中医药服务。

而针对“中医药适宜技术”，国家中医药管理局在《国家中医药管理局办公室关于做好基层常见病多发病中医药适宜技术推广项目实施工作的通知》（国中医药办发[2008]38号）中，第一条第（二）款中明确要求在国家中医药管理局印发的附件《46个基层常见多发病种中医药适宜技术推广目录》和《25个基层常见病针灸推拿刮痧技术推广目录》基础上，筛选制定本地区中医药适宜技术推广目录。

而附件《46个基层常见多发病种中医药适宜技术推广目录》中都没有痔疮结扎技术。

更为重要的是，国家中医药管理局，针对县、乡、村三级医疗机构的不同类别、不同层次医生对中医药知识掌握的实际情况，专门发布《基层中医药适宜技术手册》，其中前言明确注明：第一册适用于乡镇卫生院、社区卫生服务机构临床类别执业、执业助理医师和西医专业乡村医生，也即适用于基层医疗卫生机构西医人员；第二册适用于乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构中医（中西医结合）人员，也即适用于基层医疗卫生机构中医人员；第三册适用于县级以上医疗机构中医（中西医结合）人员，也即适用于县级及以上医疗机构中医类别医师。

而无论前两册适用于基层的，还是第三册适用于县级以上的，都没有将痔疮结扎技术列入允许使用的技术目录。因此，其作为最基层的且是西医执业注册的医生，对患者实施该项中医侵入性技术，违反了《基层中医药适宜技术手册》规定允许操作的技术范围，无资质行医。构成医疗过错。

2、治疗上，诊所没有外科侵入性操作所要求的在防止感染上应具备的一切条件。

根本没有外科实施痔疮结扎操作所应具备的手术间、手术设施、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒和手卫生监测、无菌医疗器械（如套扎器、肛门镜等）、手术无菌隔离服等等各项条件，没有痔疮结扎操作对环境和使用的医疗器械、耗材的灭菌消毒记录和标签，不具备操作环境对无菌标准等的基本要求。患者是在其诊室中直接给予的痔疮结扎，没有任何消毒防护措施。

3、手术医生执业范围是内科，无中医外科资质，没有相应痔疮侵入性操作的能力，不具备外科对术者自身手卫生、外科手消毒、无菌操作技术等要求的能力。没有采取任何消毒防护措施，没有进行基本的无菌操作。违反《医务人员手卫生规范》和外科无菌操作的基本要求。

4、违反外科痔疮侵入性操作临床要求的全部基本原则和常规规范。如：

（1）没有为防止感染，术前给予泻药或灌肠，保持肠道清洁，备皮，并用清水洗净肛门部位。

（2）没有术前血常规、尿常规、便常规+潜血、出凝血等相关化验检查，患者是否存在炎症，评估结扎治疗条件和时机。没有建议患者术前禁食。

（3）没有术前1天给予预防性抗菌药物。没有对患者进行体格检查和专科检查，没有相应的检查记录，没有对患者是否应急做痔疮结扎给予医学评估，没有进行保守治疗就立即实施痔疮结扎没有医学依据。  

（4）没有实施痔疮结扎过程的操作记录，不能证明其操作过程采取了规范的消毒灭菌和防止感染措施，没有操作步骤、结果及患者一般情况，没有记录过程是否顺利、有无不良反应的记载，没有术后注意事项及是否向患者说明的记载，更证明其没有规范实施痔疮结扎操作的能力和如何消毒灭菌和防止感染的能力。

（5）没有痔疮结扎药品器械使用清单和票据。

5、违反《中医病历书写基本规范》第十四条关于门诊初诊病历记录书写内容应当包括科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等的要求。

6、尸检结果患者为痔疮体部化脓性感染，且尸检报告中的尸体解剖中专门记录有“自肛门取出肛门和下段直肠，肛管齿状线以下3点钟方向见2.7cm×1.2cm×1.0cm暗色痔疮体部，位于结扎线近端，结扎线在位，结扎线远端呈萎缩改变，痔疮周围组织无炎性改变。”组织病理学检查记录有“4.组织病理学检查痔疮基底部肠壁：可见肠腺黏膜，黏膜区有灶性淋巴细胞浸润；黏膜下层区无明显炎症，黏膜下软组织内小静脉曲张，有的曲张小静脉内有血栓成分。痔疮体部（结扎线近端）：痔核内小血管高度淤血，间质大量白细胞浸润，痔核表面有肠腺黏膜区，肠腺黏膜大部分脱失，有复层黏膜上皮细胞区。痔疮头部（结扎线远端）：可见血管，软组织多为结缔组织，呈变性坏死改变，坏死组织内有蓝染球菌团。”以上可见结扎线近端细菌感染化脓并无任何障碍的通过血管入血造成全身炎性反应，脓毒血症。 

综上，医疗机构和医生没有无菌操作和无菌防护、没有手术间或痔疮结扎操作对环境和使用的医疗器械、耗材的灭菌消毒记录和标签，痔疮结扎术前准备的全部缺失，导致患者原发性痔疮体部感染，是患者最终感染休克死亡的直接原因。构成重大显著的医疗过错。

二、术前痔疮结扎侵入性操作没有签署知情同意书、没有给予医疗风险告知、没有建议保守治疗的告知、没有替代医疗方案等的告知，违反告知义务，侵犯患者的知情选择权。术后没有交代患者注意事项和有可能出现的病情变化和病情变化及时复诊，错失病情变化及时诊治的时机。构成医疗过错。违反《民法典》、《医疗纠纷预防与处理条例》、《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》等的明确规定。 

关于河北省某卫生院过错

四、10日上午患者仍高热39度来诊，医方现病史也记录是痔疮治疗后一天出现全身畏寒的，没有任何咽部不适的记录，而查体部分也没有进行扁桃体检查记录，更没有扁桃体有异常所见的记载。其诊断扁桃体炎没有任何依据。构成医疗过错。

五、而10日当日上午患者血常规中性粒细胞百分比显著升高，高达92.7%（正常范围40-75%），中性粒细胞计数7.74(正常值1.8~6.3×10^9/L)也明显升高，临床上明确提示患者存在严重的急性细菌感染。

结合上述患者扁桃体没有异常的记录，患者细菌感染炎症是无法用上呼吸道感染扁桃体炎解释的。医方没有进行鉴别诊断，没有进一步检查痔疮治疗感染的可能，存在诊治的延误。构成医疗过错。

六、而10日18:10，患者因仍发热再次来诊，医方记录显示，查体部分仍没有进行扁桃体检查记录，更没有扁桃体有异常所见的记载。虽然给予的诊断改为了：发热待查？扁桃体炎。但没有及时进行鉴别诊断，仍没有及时进一步检查痔疮治疗感染的可能，再次延误了诊治。构成医疗过错。

七、根据门诊病历，患者10日上、下午门诊初诊和复诊，均没有进行扁桃体检查记录，均更没有扁桃体有异常所见的记载，且双肺呼吸音清，并且病历也没有双肺存在啰音等记录，也没有进行胸片的检查，因此，诊断患者发热为扁桃体炎、支气管炎没有任何依据。延误了病情的及时诊治。构成医疗过错。

八、10日，无论上午初诊还是下午复诊，医方给予患者短时间两次给予地塞米松肌注用于退热，用药存在明显错误，治疗不当，并且掩盖了病情的进展，更导致患者感染的进一步扩散加重。构成明显的医疗过错。

1、本案患者存在明确的进展中的急性感染，且患者扁桃体并无异常，更不存在化脓点。

地塞米松注射液属于肾上腺皮质激素类药，具有强的免疫抑制作用，说明书主要的不良反应第一位就是可以诱发或加重感染，细菌性、病毒性等感染患者应慎用，如需使用必须给予有效的适当的抗感染治疗。说明书有明确的记载。此更是医学常识。

同时，临床上，为避免使用激素导致感染炎症的加重或使原来处于潜伏状态的感染加重或使感染病灶扩散，如化脓性感染等，所以在激素治疗前，不仅要常规寻找是否有潜在的感染病灶，而且更重要的激素使用的前提应是在有效的抗感染治疗情况下使用。

而上午医方在给予患者复方氨林巴比妥4ml退烧情况下，在青霉素刚静滴的同时，还无法判断是否有效的情况下，就给予肌注地塞米松用于退热，治疗错误。

更为严重的是：下午患者仍高热再次来诊，显然提示患者感染炎症在进展并没有控制的情况下，医方不仅再次给予了复方氨林巴比妥肌注退热，更又一次给予了地塞米松肌注，而且还将剂量加倍，又肌注了4mg地塞米松退热。同时，抗感染药物林可霉素系抑菌剂，只有抑菌作用，没有明显的杀菌作用。而地塞米松本身就是长效糖皮质激素类药物，半衰期长，短时间大量应用更促使患者感染的进一步扩散加重。构成医疗过错。

2、地塞米松说明书中适应症，没有用于退热的，更没有用于退热的用法用量。而地塞米松退热，反而会掩盖感染病情的进展。因此，医方使用地塞米松肌注退热存在明显错误，构成明显的医疗过错。 

九、11日，患者再次复诊，医方没有进行必要的查体、化验等检查，而是仍以扁桃体炎，继续给予青霉素等输液治疗，再次延误诊疗和及时转院诊治。构成医疗过错。

关于河北省某县人民医院过错

十、患者11日住院内科。当天化验回报降钙素原20.39ng/ml（正常范围0-0.5），比正常高限高出40倍，属于显著升高，且医学上升高的程度与感染严重程度呈正相关。

同时，患者血常规化验回报中性粒细胞百分比显著升高，高达93.5%，c反应蛋白103.23mg/L（0-10）高出10倍显著升高。

上述炎性反应指标，结合患者寒战、高热、心悸的全身症状，入院时体温高达39.5度，入院心电图示心率120次/分,血氧饱和度测定92%，且，此次患者有痔疮手术后寒战、发热2天病史，且入院诊断中，发热待查第1个考虑的就有肛周脓肿？（即：考虑了痔疮手术造成感染的可能。）

综上，患者存在细菌感染所致的脓毒血症，并有出现感染性休克的可能。但医方没有及时请外科会诊积极早期明确病灶和及时清除感染病灶，没有大量补液循环支持，来阻止炎症感染病情的进展和防止感染性休克出现的可能。构成明显的医疗过错。

十一、同时，患者高热全身炎性反应明显的情况下，在没有大量补液循环支持的情况下，直接给患者肌注了柴胡注射液和复方氨林巴比妥注射液，两种退热药。必然造成患者液体更多的丢失，促使休克的出现。构成医疗过错。

十二、入院时，患者头晕乏力，已经无力自行行走，是家人将患者架到病房。医方下的医嘱也是一级护理医嘱、卧床休息医嘱。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第九条规定，是治疗期间需要严格卧床的患者确定为一级护理。

1、根据病情和医嘱，医方应做床旁相关检查，或者推病床带输液去做相关检查。但医方没有做，反而是让患者家人自行推医院的轮椅外出去做检查。构成医疗过错。

2、医方不仅让家属推轮椅自行送患者外出去做检查，而且没有给予患者带液体持续输液支持治疗的同时去做检查，而是将患者全部液体拔除后，让家属推轮椅自行送患者外出去做检查。患者正是外出被推轮椅到一层大厅突然抽搐几下，意识丧失休克。构成医疗过错。 

3、患者入院第一诊断就是窦性心动过速，心率120次/分，患者又已经不能自行行走，结合前述炎性反应指标都显著升高，高热、寒战、心悸、乏力全身炎性反应明显，入院后血氧饱和度测定仅有92%，患者外出检查，医方没有给予吸氧、心电监护和由医护人员陪同共同外出检查，监护诊疗和急救措施缺失，并造成诊治抢救的延误，构成医疗过错。

4、患者持续高热、又刚肌注了两种退热药，患者本身存在血液浓缩的可能，在没有先大量补液的情况下，在没有了解是否有尿的情况下，直接先静点氯化钾注射液，违反补钾原则，构成医疗过错。

临时医嘱单，医方入院后首先给予患者氯化钾0.5静点，患者血钾一直正常范围，没有输钾指征。

该错误输注氯化钾，导致患者短时间血钾升高高钾血症，进而导致患者心脏骤停的可能性不能排除。

关于因果关系：

上述医疗过错行为与患者最终死亡具有完全因果关系。

陈述人：患方医疗纠纷代理律师