肝脏肿瘤微波消融致肠穿孔腹膜炎感染性休克死亡医疗纠纷司法鉴定陈述意见

医院医疗过错行为：

一、患者既往有胆囊结石手术史，有存在肠道粘连的可能；且肝脏超声造影报告 “余肝脏受肺底和肠气影响显示不清”，提示超声显示不全面、结肠与肝脏位置毗邻很近。医方应充分考虑上述情况对微波消融术产生的影响，考虑微波消融对结肠造成损伤可能，严格掌握微波消融术的适应症，充分准备，以避免造成结肠穿孔的严重损害后果。但医方没有履行谨慎注意义务，微波消融术造成肠道穿孔的最严重损害后果，构成医疗过错。

二、肿瘤部位表浅，曾经做过胆囊手术，结肠穿孔是微波消融治疗肝癌的最严重并发症，其主要原因在于医方没有针对患者病灶特点及毗邻关系，采用稳妥的消融方案。实施手术没有认真履行诊疗义务，注意义务，与患者结肠穿孔具有直接因果关系。为防止肠穿孔的医源性损害后果，应常规采取下列手段：

1、肿瘤临近胃肠道、胆囊等需要保护的部位，医方没有给患者进行常规测温针放置，没有在肿瘤边缘近需要保护组织器官处联合注入少量无水酒精及人工腹水。 

2、对肿瘤临近胃肠道、胆囊等需要保护的部位或有腹部手术史可能存在粘连，医方也可采取腹腔镜辅助下微波消融治疗，以防止定位不清等而导致结肠穿孔的可能。医方也没有采用，构成过错。

3、人工腹水辅助下的超声引导下微波消融，使肝脏病灶与胃肠道成功分离，从而可有效避免微波能量对临近肠道的热损伤。医方没有给患者行人工腹水辅助，构成过错。

三、对比术前后腹部MRI平扫+动态增强，术前肝脏肿瘤病灶大小为26*19mm。术后大小为56*31mm。远远超过消融区边界至肿瘤外周0.5cm。微波消融范围明显过大，造成医源性损害，是造成结肠灼伤穿孔的直接原因。 

四、术后多次延误诊治，没有履行注意义务。

1、体征上：医学上，正常情况微波消融术后24小时可出现吸收热，多不超过38度，最高不超过38.5℃，2～3天后自然恢复正常。患者术后体温持续进行性显著增高，无法用吸收热解释，首先就应考虑感染炎症，及时查找原因，进行鉴别检查、和诊断。但医方没有及时进行检查和鉴别诊断，查找原因。构成明显的过错，与患者感染进行性加重，重度腹腔感染、脓毒血症感染性休克，直至最终死亡具有因果关系。

2、两次血常规化验，患者中性粒细胞百分比增高，临床上即使白细胞计数不高，也明确提示细菌感染。但是，医方仍没有及时进行针对性的鉴别检查和诊断，查找原因。

3、患者术后出现腹痛、腹胀、嗝逆，尤其是连续2天呃逆，出现膈肌痉挛，明确提示腹腔出现新的炎性病变激惹膈肌，医方本应及时查明原因，进行鉴别检查、鉴别诊断，比如：立位腹平片、腹部超声、MRI、CT等。但医方没有做，针对频繁打嗝，仅仅是每日给予患者巴氯芬片解痉镇痛治疗。

五、患者术后曾行彩超引导下腹水穿刺置管引流术，超声提示腹腔浑浊积液，腹水常规的化验回报：积液黄色浑浊，白细胞数高出正常值626倍；细胞总数高出正常值540倍;多核细胞、单核细胞、积液比重全部异常增高，蛋白定型试验（+）。

患者腹腔严重感染、急性弥漫性腹膜炎、化脓性腹膜炎医学上是确定无疑的。本应立即静脉输注强力抗菌药物，禁食水、下胃管、持续胃肠减压，同时急查立位腹平片检查穿孔情况，并急行剖腹探查术，明确并处理原发病灶，及时清除腹腔感染等。但医方延误了一天的救治时间，没有采取任何针对性的诊疗措施。根本性的违反了诊疗原则，构成严重的医疗过错，与患者腹腔感染、脓毒血症、感染性休克最终死亡直接具有直接因果关系。

六、病情出现明显变化，没有及时进行腹腔穿刺、立位腹平片等检查，造成明显的诊疗延误，构成医疗过错。

七、需要指出，腹水常规化验最长1小时内肯定能出结果，而患者下午15点腹水穿刺置管引流术结束，医方留存腹水，患者返回病房，而医方21时才下腹水常规化验医嘱，22:25才送到检验科，23:09分腹水常规化验的异常结果才出来。整整延误了近8个小时。再次构成明显过错。

八、护理记录有误，医方没有履行护理义务，尽到护理责任，没有履行应尽的注意义务，构成过错。

腹水穿刺引流为黄色浑浊积液；腹水常规，化验回报：积液黄色浑浊，白细胞数、细胞总数高出几百倍，蛋白定性阳性等，化脓性腹膜炎非常明显，且患者持续发热多天，患者实际上存在腹胀、腹痛、呃逆。但护理记录单直到12月12日，仍称患者每日均未诉不适，每日腹腔引流出的是洗肉水样液体，关于洗肉水样颜色，医方在法庭上认为是穿刺造成皮下渗出的鲜血混合物（开庭笔录为证），这显然违背医学常识和基本逻辑，记录完全与事实不符。之前穿刺引流腹水常规积液是黄色浑浊，之后术中打开腹腔抽出的也是黄色浑浊腹水，怎么可能中间引流出来的突然变为的是洗肉水样；腹腔严重感染、化脓性腹膜炎，打开还有大便流入腹腔，怎么可能不存在腹痛、腹胀等症状、腹膜刺激征等表现，临床上只有轻重程度上的差异，不可能完全没有相应的症状。再者，如果患者没有呃逆，医方为什么连续2天给予患者巴氯芬片。

九、微波消融治疗原发性肝癌，主要适用于不适合手术治疗(包括不能手术切除、手术切除困难或不能耐受手术)的单发肿瘤，或多发肿瘤数量不超过3个，肿瘤距肝门部管道或胃肠道距离至少为5mm。对不能或不宜手术切除的才考虑微波消融治疗。患者属于小肝癌，一般情况较好，心肺肾功能无明显损害，肝功能Child-Pugh分级属A级，无远处转移，未侵犯肝门及下腔静脉，完全符合手术适应症。

十、患者是否为恶性肿瘤肝细胞癌，这是决定患者是否做微波消融术的关键。患者自始AFP就正常，医方治疗的方案也是先行穿刺活检，做病理，以确定是否做肿瘤的微波消融术，但医方却进入介入手术室后临时取消。事后给出的理由竟然是“手术中注入大量胸水，病灶漂移，无法做穿刺活检”。医方在没有确定是否为恶性肿瘤的情况下，冒然实施微波消融术，违背诊疗原则，直到现在，也不知道患者究竟是否确定为恶性肿瘤。

十一、需要强调指出：医方因病灶漂移，无法定位做穿刺活检，而放弃不做活检。但是随后的微波消融术更是要精确定位进行穿刺置针，而且还不是一个针头，创伤更大，对机体的刺激更大。医院连活检都不能保证精确定位而做不了，医方又凭什么能对患者实时精确定位进行微波消融术。显然，医方在本身都没有把握的情况下，强行实施微波消融术，构成医疗过错。

关于因果关系：

医方一系列诊疗过错行为与患者最终死亡之间具有因果关系。

                                 陈述人: 患方医疗事故律师