急性胰腺炎胆石症治疗延误感染性休克死亡医疗过错因果关系陈述意见
关于医疗行为：
一、根据病历可知，患者肝胆外科入院诊断：1、急性胰腺炎（胆源性？）；2、胆囊结石伴急性胆囊炎；3、帕金森病。根据当时患者的症状、查体、实验室检查和腹部CT检查，属于轻症急性胰腺炎。而一天后上午副主任医师查房记录中，却直接诊断为：急性胆源性重症胰腺炎。但患者当时没有出现局部并发症或脏器功能障碍或持续的器官功能衰竭，并且其所列的诊断依据也与之前入院的依据相同。
因此，患者21日入院至24日转入ICU之前，应为轻症急性胰腺炎。
同时，患者自21日住院至1月1日（随后，未再做血气分析，直到1月11日患者去世前才做最后一张）为止，多次血气分析氧分压、血氧饱和度均正常，并且12月25日ICU主治医师查房记录，也认定患者目前无明显低氧血症；另自21日住院至1月5日（随后，未再做肌酐检测，直到1月11日患者去世前才做最后一张）为止，所有的肌酐均一直正常。
因此，12月24日转入ICU，医方诊为急性重症胰腺炎没有依据，系诊断错误。仍应为轻症急性胰腺炎。
二、患者急性胰腺炎，根据长期医嘱单，医方自12月21日患者入院开始静点甲硝唑，1月1日11点，在患者自ICU转入肝胆外科之前，ICU下医嘱停用了甲硝唑。
根据病程记录，1月1日肝胆外科的转入记录，1月2日副主任医师代主治医师查房记录，1月3日、6日副主任医师的两次查房记录，其下达的的诊疗计划均是继续头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑治疗，并且直至1月10日，每日的查房记录也均是继续头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑治疗。但实际上，甲硝唑却在1月1日之后，被遗漏未被使用，构成严重的医疗过错。
三、1月5日直至1月11日患者去世，医方没有再复查血常规，导致不能动态观察病情进展状况，进而及时采取积极的治疗措施，违反诊疗原则，构成医疗过错。
并且，也违背了2018年12月30日主治医师查房记录中要求的继续观察炎症指标的动态观察治疗方案，构成医疗过错。
四、医方自始至终都没有给予患者进行增强CT检查，更没有进行动态增强CT检查，无法及时跟踪和及时判断病情的进展情况和严重程度，进而无法及时给予针对性的有效的治疗措施。
五、降钙素原（PCT）健康人正常值＜0.046 ng/ml，PCT>0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5ng/ml。医方12月25日、29日仅做过两次PCT，其值均大于0.5ng/ml的降钙素原。但：
1、医方自29日之后没有再及时复查PCT，以动态观察是否感染被有效控制或脓毒症的可能，尤其是在1月1日医方停用甲硝唑后，患者血象也支持存在感染控制不佳，却没有及时复查，以了解抗感染情况，进而及时调整抗感染方案，构成医疗过错。
2、医方自21日入院直到1月11日最后抢救时才下医嘱做血培养及药敏，全程延误了感染病情的动态跟踪判定及敏感抗菌药物的应用，构成医疗过错。
六、患者入院时就存在双侧肺炎，并且，12月24日又以急性重症胰腺炎，呼吸困难原因待查，双肺肺炎转入ICU。1月1日，转回普通病房后，医方直至1月11日患者去世抢救前，十天时间没有再进行过血气分析复查，而且即使在1月9日胸部CT平扫，提示双肺炎症，右肺下叶部分实变较前增多的情况下，仍没有及时复查血气分析。延误了诊治，构成医疗过错。
七、急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。因此要密切观察，及时影像学复查。本案患者12月21日CT报告发现胰腺肿胀，边缘毛糙，胰周及中上腹部脂肪间隙模糊见大量渗出性病变；12月28日CT报告还特别写明，对比21日CT周围渗出较前增多。此明确提示渗出在进展，医方本应及时做增强CT等检查，但医方却自28日之后没有再进行相应检查，连普通CT也未再进行，直至1月9日才再行普通CT扫描。
综上，12月28日至1月9日长达12天，医方没有及时进行影像学复查，延误了及时发现假性囊肿的时间，进而延误了及时的针对性的诊治。构成医疗过错。
八、自12月21日入院直至1月10日，长达20天，没有及时更换抗菌药物，一直在使用无效的头孢哌酮舒巴坦抗感染，直到去世前一天，即10日才改为哌拉西林舒巴坦+左氧；11日去世前才又换为美罗培南。该医疗行为违反了抗感染治疗的原则，并且严重延误了疾病的抗感染治疗，实际上是放任感染炎症的持续进展加重，与患者最终感染性休克、最终死亡之间具有因果关系，具体依据为：
1、血常规化验：
患者12月21日WBC 12.3×10⁹/L，中性细胞比例92.5%（正常值50%—70%），当天入院开始给予抗菌药物头孢哌酮舒巴坦；之后多次血常规化验血象仍异常增高，12月28日WBC 13.9×10⁹/L，中性90%；12月31日，血象WBC 15.2×10⁹/L，中性90.5%；1月1日WBC 16.8×10⁹/L，中性85%；1月5日WBC 15.8×10⁹/L，中性88.9%。很明显，抗菌药物抗感染治疗无效。
2、体温上，患者23日起发烧37.8度（见：护理记录、体温单），29日37.6度，30日37.5度，31日37.4度（见护理记录、体温单），1月11日38.9度（见1月11日5:30的张峰主治医师查房记录）。
3、2018年12月30日10:12主治医师查房记录：“昨日（29号）出现发热，最高体温达37.6度。患者出现低热，且降钙素原及白细胞较前有升高，考虑开始达感染期。已予甲硝唑及头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，继续观察炎症指标，必要时升级抗生素治疗方案。”但是，医方却没有及时换用抗菌素治疗。
九、1月9日CT发现新增胰腺假性囊肿，大小18.9x7.2cm，并且造成了邻近组织受压移位。根据《临床诊疗指南外科学分册》（313页）急性胰腺炎局部并发症的治疗原则（3）中，规定若囊肿大于6cm，需要行手术引流，以避免破裂或压迫周围组织或胰腺炎的治疗。以及《外科学》581页急性胰腺炎手术适应症⑥合并胰腺假性囊肿，手术治疗；还有《急性胰腺炎诊治指南（2014）》5.4.3急性胰腺炎局部并发症的治疗原则（3）中也有相关记载。但医方却没有及时采取针对性有效的医疗措施，而患者1月11日休克去世前最后数小时，医方腹穿咖啡色样腹水，考虑胰腺假性囊肿破裂可能。
因此，医方既没有穿刺引流也没有及时手术引流，并最终导致破裂、休克病情恶化死亡，该诊疗行为构成医疗过错。
十、12月21日肝胆外科，以胆源性胰腺炎，胆囊结石伴急性胆囊炎请消化内科会诊，会诊意见为：“胆总管结石？建议进一步完善上腹部的MRI+MRCP（磁共振胰胆管成像，无须造影剂）检查，如病情进一步加重，我科随诊，必要时行ERCP（内窥镜逆行胆管造影）检查有无胆总管结石。”同时，12月21日、28日、1月9日的CT报告单，均提示胆总管胰腺段结石可疑，建议行MRI+MRCP+增强检查。
但是，医方却没有行相关检查以明确诊断和进行针对性的内镜治疗或手术治疗，也没有再请消化内科会诊。延误了疾病的诊治和密切观察病情的进展，构成医疗过错。
十一、1月11日5：20心内科会诊记录，患者当时腹痛明显，发热38.9度，心电图是窦性心动过速。因心率过快请心内科会诊。并且会诊意见也写明在积极止痛、降温等对症处理及处理原发病后，若仍心率快，才可考虑西地兰静推来减慢心率。
临床上，很明显首先考虑的就是患者疼痛、发热导致的一种反射性的心率快，医方本应先按照会诊意见止痛、降温、大量补液，再看心率是否减慢了，再决定下一步的治疗措施。
但是根据临时医嘱单可知，医方却没有给予前置的处理，而是于5:45直接给予了西地兰，意图能减慢心率。但随后血压降至77/47mmhg，6:20.血压70/38mmhg；6:38，血压测不出为0。根据病历记录等可知，患者当时并不存在心衰，医方也是出于控制心率使用的西地兰。因此，医方使用西地兰没有适应症，违反了使用原则，构成医疗过错。
十二、患者21日入院时CT报告双肺散在炎症，28日CT报告双肺炎症较前稍进展，1月9日CT报告双肺炎症，右肺下叶部分实变较前增多。
可见患者双肺炎症在持续进展中，明确抗菌治疗无效，但医方自始至终在整个诊疗过程中，对肺炎病情没有进行针对性的检查和治疗，没有进行过痰培养+药敏，更没有及时更换有效的抗菌药物。构成医疗过错。
另，患者肺炎病情实际上自12月21日入院直至1月10日，长达20天，却一直在使用无效的头孢哌酮舒巴坦抗感染，该医疗行为违反了肺炎抗感染治疗的原则，并且严重延误了疾病的抗感染治疗，实际上是放任感染炎症的持续进展加重，肺炎病情的进展必然会加重患者的整个病情，与患者最终感染性休克的产生和加重和最终死亡之间具有直接因果关系。构成医疗过错。
十三、阅病历，医方先后给患者诊为胆源性急性胰腺炎，急性胆源性重症胰腺炎，急性重症胰腺炎。而无论哪种，都应及时手术，尤其是在患者短期保守后，病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗的指征，更何况感染也未能及时有效控制，均应立即转手术治疗。
此点，在《外科学》581页急性胰腺炎2.手术治疗 （1）手术适应症③经非手术治疗，病情继续恶化；应手术治疗。有明确记载。以及《临床诊疗指南_外科学分册》（312、313页）2.急性胆源性胰腺炎的治疗、3.非胆源性重症急性胰腺炎的治疗章节，均有记载。
医方未能及时手术，构成过错。
关于因果关系：
患者急性胰腺炎、肺炎导致感染性休克，胰腺假性囊肿破裂致低血容量性休克，并导致感染性休克进一步加重，导致最终患者呼吸循环衰竭死亡。
陈述人:丁海江(患方代理医疗律师）
