胃贲门癌新辅助化放疗后骨髓抑制继发感染去世医疗过错鉴定陈述（未做尸检）

外科诊治的医疗过错行为：

一、肿瘤内科是化疗方面的专业科室，基础外科是外科手术科室，但医方自始至终在包括对患者身体状况是否化疗的评估、合理的个体化的化疗方案、检查和注意事项在内的化疗的前后全过程都没有请最基本的最擅长化疗的肿瘤内科会诊，提出合理的是否化疗的建议和个体化的化疗方案、以及检查和注意事项。构成显著过错。

2011年卫生部出台了胃癌的诊疗规范——《胃癌诊疗规范（2011年版）》（2011年卫生部发布卫办医政发〔2011〕20号）中明确要求：“（四）化学治疗。分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医生的指导下施行。”2016年3月1日，国家卫生计生委和国家中医药管理局联合发布国卫办医发〔2016〕7号《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》中，“二、规范肿瘤诊疗行为  医疗机构要严格落实肿瘤相关诊疗规范和临床路径，实施规范化诊疗。 “三、优化肿瘤诊疗模式（九）三级医院和肿瘤专科医院要积极推行“单病种、多学科”诊疗，组织肿瘤科、内科、外科、放疗、检验、核医学等相关学科进行会诊、病例讨论或联合查房，制订科学、适宜的诊疗方案。”

医方的基础外科唯独没有请最专业的最有经验的肿瘤内科进行会诊，构成诊疗过错。

二、作为全国知名的北京的综合性三甲医院，对于本案高龄患者，实施术前化疗而必然存在的高风险性，没有考虑其与年轻者的个体差异、必然存在的高风险性，贸然对高龄患者直接实施新辅助化疗，构成过错。

抗肿瘤药物主要的且重要的副作用就是骨髓抑制，对骨髓造血功能已减退的老年肿瘤病人使用化疗药物必须谨慎。 

人卫版《医院医疗诊疗常规-肿瘤内科诊疗常规》第二节 肿瘤的个体化治疗，明确：“肿瘤的个体化治疗是肿瘤治疗的基本原则，其中，患者年龄不同会导致治疗方案选择不同。年轻和年老患者选择治疗方案不同。对70岁以上和70岁以下患者选择的方案应予以区别。对于70岁或更年长者应适当选择相对缓和的方案，避免应过度治疗反而缩短患者的生存期。”诊疗常规第三节 肿瘤化疗原则还指出“由于患者的机体状况不同，化疗药物的给药个体化治疗是临床治疗的基本原则之一”。 

中国医学科学院肿瘤医院的周际昌教授主编的第2版《实用肿瘤内科学》第20章 老年病人的肿瘤内科治疗，更指出“老年人与中青年人在身体情况上最重要的差别就是各种生理功能减弱，因而耐受肿瘤治疗的能力也降低。在计划对老年肿瘤病人化疗时，一定要将老年人的生理特点估计在内，不能像对待中青年病人一样。影响化疗效果的几个重要器官之一就有骨髓———药物的耐受性”。并且在 “三、造血功能” 章节中更指出：“老年人白细胞前体细胞较中青年组显著减少。此外，早幼粒、中幼粒 、杆状核粒细胞及多形核粒细胞数目均显著减少。抗肿瘤药物绝大多数都有抑制骨髓的副作用，对骨髓造血功能已减退的老年肿瘤病人使用化疗药物必须谨慎。”。 第3章第2节 注意事项  更指出“3.年龄65岁以上应酌情减量用药。” 

综上，实施新辅助化疗对中青年人都是一个巨大的打击，对于生理器官功能及耐受力都显著退化的高龄老年患者更是必然的沉重打击。医方行为构成过错。

三、新辅助化疗方案和剂量相较于中青年患者，没有区别和调整，医方没有履行应尽的注意义务和诊疗责任。

四、没有考虑患者高龄老年人的化疗耐受性和风险，放弃对高龄老年患者更有益的先手术后根据情况辅助化疗的方案，而是径直给予先化疗，履行谨慎注意义务不到位。

对于分期T3N1，无远处转移的进展期胃癌患者，能够直接实施胃癌根治术，常规方案是手术后辅助化疗或放化疗。尤其是对于高龄老年人，此种方案是稳妥可行的，避免了因先行化疗而给老年人造成的难以承受的各脏器功能上的损害。 

五、胃癌新辅助化疗还同步进行放疗，就是术前同步放化疗，此种方案本身不是医学上确定的胃癌治疗的常规模式。 

放疗主要的毒副反应就是能造成骨髓抑制。患者不是不能手术的晚期胃癌患者，对于高龄患者新辅助化疗本身就是巨大的打击，再给予同步放疗，更是对患者身体各系统功能的进一步打击，此种方案，即使是中青年病人都不一定能承受的了，更何况是一个高龄的病人。并且，医方实施的新辅助放疗方案和照射量也都与中青年患者的一致，没有任何区别和调整，没有履行应尽的注意义务和诊疗责任。

六、上级医师首次查房记录称：“请相关科室会诊，按相关科室会诊意见执行，本次入院拟行胃癌病情评估”。而放射治疗科会诊意见：“患者高龄，同步放化疗风险大，可能存在无法耐受的风险”。但医方不采纳专业科室的会诊意见，仍继续安排患者行放疗定位，并安排患者两次接受放疗，后患者骨髓抑制并感染严重才停止了放疗，与患者骨髓抑制病情进展加重具有因果关系。

七、奥沙利铂150mg静点化疗前9天的时间里，没有对患者进行血常规的化验检查，以评估、判断患者能否进行化疗、化疗的耐受程度和化疗药物剂量。违反《胃癌术前化疗临床路径》（卫办医政发〔2012〕113号），“二、胃癌术前化疗临床路径表单”的“重点医嘱”和“时间”明确指出，化疗前1-2天化验血常规。 

八、患者自9月29日开始奥沙利铂150mg静点化疗至10月14日化疗第一疗程结束和13、14日放疗结束。自10月5日起出现患者腹泻伴腹痛，稀水便，次数多，伴全身乏力，颈部皮疹，低热，上述症状进行性加重。16天内，尤其是高龄患者病情变化还多次去门诊就诊的情况下，医方没有履行注意义务，对于普通医生都会考虑到化疗副反应骨髓抑制的可能，作为主任医师却没有及时进行针对性的化验检查和鉴别诊断，没有及时进行血常规化验等任何检查，直到10月16日急诊才做了血常规检查。医方延误诊治，没有及时发现骨髓抑制，致使病情持续进展加重，最终致四度骨髓抑制，粒细胞缺乏症并感染死亡。

九、需要特别指出：化放疗均有骨髓抑制。在化疗、放疗等特殊病人中，血常规检查是个非常重要的和经常需要检测的观察指标。老年人更应关注。为了保证化疗的顺利进行、减少和避免继发性感染和出血，临床常规是定期查血常规，每周1～2次。奥沙利铂最常见的不良反应，第一位的就是骨髓抑制，血红蛋白、白细胞、粒细胞的减少。替吉奥胶囊的剂量限制毒性也是骨髓抑制。骨髓抑制是化疗的剂量限制性毒性。医方动态复查血常规，及时发现骨髓抑制程度，进而及时采取升白治疗和停用化疗，均可以逆转骨髓抑制，逐渐恢复，并防治感染的发生和加重，但正是由于医方的错误诊疗导致患者骨髓抑制、并进行性加重，最终致四度骨髓抑制，粒细胞缺乏症并感染死亡。患者糖尿病史20余年，化疗中导致白细胞、粒细胞减少，进而感染等情况，更应引起医方的注意和及时进行血常规复查等检查和进行鉴别诊断。化疗开始后18天都没有做过血常规检查。医疗过错明显。

十、放疗前医方没有进行常规的血常规化验检查，而是直接给予放疗。违反诊疗常规构成过错。并且，放疗常见和主要的毒副反应之一就是骨髓抑制，放疗导致患者骨髓抑制病情的进一步加重，医方构成过错。

十一、无论临床和医技科室，医学常识糖尿病人诊治过程中应高度注意感染和及时进行抗感染治疗。而患者既往糖尿病史20余年，此次又是行化疗，化疗的毒副作用常见的就是骨髓抑制，杀白细胞、粒细胞，而且患者还是高龄老年病人。面对患者化疗中逐渐加重的病情，医方没有及时进行感染方面的检查和鉴别诊断，延误了病情，构成医疗过错。

十二、患者血常规回报白细胞最严重的降低，尤其是中性粒细胞绝对值，粒细胞严重的减少。很明确出现化疗后最严重的四度骨髓抑制，粒细胞缺乏症。医学常识对于3度、4度骨髓抑制必须给予干预，更何况是有糖尿病的老年人。但是，医方直到第二天才给予升白药吉赛欣（重组人粒细胞刺激因子注射液）。整整延误了近一天的时间。

十三、患者出现四度骨髓抑制，白细胞、粒细胞极度减少，粒细胞缺乏症，而中性粒细胞百分比76.4（正常值：50-75%），还增高，放化疗后粒缺并感染的病情很明确。

但医方却没有采取任何针对性的诊疗措施，即使晚上再次血常规化验回报：WBC、中性粒细胞绝对值进一步降低，中性粒细胞百分比76.4%，仍高于正常，提示病情进一步加重，医方还是没有采取任何针对性的诊疗措施。直到第二日早晨第三次血常规化验，四度骨髓抑制，粒细胞缺乏症外中性粒细胞百分比已经高到了92.7%之后，医方才给予泰能抗感染和升白细胞药物治疗。

期间近一天的时间，医方没有及时给予针对性的诊疗措施，没有及时给予任何抗感染药物治疗和生白治疗，违反诊疗原则，延误患者病情的及时治疗。 而临床上，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素，直至热退48小时或粒细胞上升至正常后才可停用。

十四、粒细胞缺乏症患者必须住院，这是基本的诊疗原则。患者四度骨髓抑制、白细胞显著降低，粒细胞缺乏，极易被感染，医院既不请会诊，又不联系转入有层流病房的科室，也没有就地采取隔离措施，没有及时采取措施防治患者的感染，与患者最终感染性休克死亡具有因果关系。

十五、白细胞总数、粒细胞严重减少，粒细胞缺乏症。医方没有及时履行告知义务，侵害患者的知情选择权，患者家属丧失去其他医院联系血液科等相关科室住层流病房的可能事宜，造成对患者病情的延误。

陈述人：患方代理律师（北京医疗事故律师）