关于疑似手足口病患儿死亡医疗过错及因果关系陈述意见
※ 大某医院存在的医疗过错行为：
1、该院未对患儿进行规范的病史询问。
患儿可能导致发烧、呕吐原因，6月22日，幼儿园发现患儿上颚、手腕有皮疹的病史。
2、该院未对患儿认真进行查体。
患儿高热不退、频繁呕吐、精神萎靡，医院未进行仔细的咽部、神经系统查体、皮肤皮疹的检查
3、该院未对患儿进行必要的辅助检查（胸片、神经系统检查）。
患儿高热、频繁呕吐，血象明显高于正常，腹部超声除外了急腹症，常规抗炎治疗效果不佳情况下，应首先进行基本的胸部X光片检查，以了解肺部病变情况，同时，应行神经系统检查，以进一步查清不能解释的频繁呕吐原因。
4、该院未对患儿病情进行观察（收取了门诊输液观察费），在多次应用阿司匹林、地塞米松退热及维生素b6止吐治疗，均效果不佳，输液结束时，患儿仍高热且呕吐加重，医院没有给予必要的注意，没有进行进一步的鉴别检查（脑脊液检查、脑核磁扫描），鉴别诊断，离院时没有履行告知义务，没有给出下一步治疗建议。
5、不规范用药，头孢哌酮舒巴坦应每日2~4次，其仅给一次，也无下一步的治疗建议。
6、医院复诊时，违反医疗规范，不查体、不做任何辅助检查、不进行鉴别检查诊断，不履行告知义务，延误了诊断及治疗。
6月24日上午，再次就诊时，患儿体温达40度，面色苍白，精神萎靡，伴间断呕吐，四肢无力，但接诊医生更是违反诊疗常规，不查体、不做任何辅助检查、不进行鉴别检查诊断，不履行告知义务，并违反卫生部制定的《病历书写基本规范（试行）》关于复诊病历记录内容的规定，仅简单的给患儿肌注退烧针一支，告知其家人上感发热都这样，就结束了诊治。延误了诊断及治疗。过错明显。
※ 友某医院存在的医疗过错行为：
一、门诊阶段：
1、违反医疗规范，诊疗、护理常规，未履行注意义务，延误了诊断及治疗。
患儿高热、皮疹、呕吐来院就医，不进行任何检查及鉴别诊断，就以“1、发热待查、2、呕吐待查”，让患儿留观输液，同时收取了门诊常规输液观察费（注：门诊收费专用收据有明细），却未做任何观察与记录，违反了医者应尽的注意义务。同时，也违反了卫生部制定的《病历书写基本规范（试行）》第十三条第二款，关于门诊病历书写内容应包括辅助检查结果等的规定。输完液后，患儿仍频繁呕吐、发热，医院却没做任何进一步的检查、处理，而是又拖延了1个小时后，患儿才住院。
医院的上述行为，延误了诊断及治疗。
二、住院阶段
1、违反诊疗常规，患儿肺部受损、严重的低氧血症、急性呼吸衰竭明显，却没有进行相应的检查、治疗。
临床上，急性呼吸衰竭、低氧血症，首要采取的措施就是防止和缓解缺氧，以保护神经系统、循环系统等系统、脏器的功能，治疗重点就是氧疗。SaO2正常范围97%~100%，临床上，低氧血症得到改善、纠正缺氧达到治疗效果的标准，是SaO2最低不能低于90%。否则，意味着氧疗无明显改善，应给予鼻面罩通气治疗，若存在存在气促、心动过速、低血压等生命指征不稳的情况，需立即采取持续气道正压通气呼吸机（CPAP）、气管插管呼吸机辅助通气等进一步治疗措施。（人民卫生出版社出版的《内科学》第五版第六章、第二节急性呼吸衰竭P56页有明确记载。）
同时，动脉血气分析，是此类疾病诊断以及治疗上的最基本、最敏感的检查项目，同时，又是首先要必检的项目。胸片检查，也是呼吸系统受损，查明原因的基本检查措施。
本案中，医院在22点开始心电血氧监护后，发现血氧饱和度仅有69%（正常范围97%~100%），呼吸频率高达62次/分钟，心率182次/分钟，血压80/50毫米汞柱，患儿存在肺部受损、严重的低氧血症、急性呼吸衰竭、心动过速、低血压等生命指征不稳定的情况下，医院却没有采取任何相关检查措施，自始至终没有进行动脉血气分析检查、没及时行胸片（22：55才开具床旁胸片检查申请，23:46才出具报告，此时，距离宣布患儿死亡只有2个多小时）等相关检查，以协助明确诊断、治疗。另，在22点50分的病程记录里，医师已明确要求急查血气的情况下，医院仍未进行血气分析检查，显然过错明显，延误了检查、诊断及治疗。
同时，治疗上，患儿血氧饱和度自6月24日22点医院开始监测至最后抢救死亡，从未达到低氧血症改善的最低标准——SaO2>90%，而且还存在气促、心动过速、低血压等生命指征不稳的情况，但医院没有采取任何改善氧疗的进一步治疗措施（比如面罩给氧、无创呼吸机、气管插管呼吸机辅助通气等），而仅是鼻导管吸氧。同时，医院直到6月25日，0点37才记出入量。0点50，医嘱才下病重，此时距患儿死亡只剩1个多小时了。过错明显。医院的上述行为明显延误了检查、诊断、治疗，是造成患儿死亡的重要原因。
2、医院没有履行其应尽的注意义务、积极的诊断、治疗责任，同时，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成了诊断及治疗的延误。
患儿持续高热、身上有皮疹、呕吐进行性加重，呼吸急促、频繁呕吐泡沫样痰，皮肤紫色花斑、心率明显增快、氧饱和度仅有69%、出现低氧血症、呼衰、心衰，这均是普通上呼吸道感染、发热无法解释的。
同时，正值手足口病高发季节，患儿又属于学龄前儿童，存在上感不能解释的病情特征，医院却没有及时进行包括侵害神经系统、肺部器官等的相关检查（如核磁共振、脑电图、脑脊液、胸片等），没有进行鉴别诊断及采取相应治疗措施。并且作为三甲医院儿科专业医务人员，医院没有达到与其资质相应的诊疗义务。
医院上述行为，延误了诊断、治疗。
3、护理上，医院存在明显过错，造成没有及时发现患儿病情的变化，延误了诊断、治疗。
《护理学基础》及分级护理管理制度等均规定：一级护理是随时观察病情，每15到30分钟巡视一次病人。
本案中，患儿是一级护理，但却根本没人管，无人巡视。患儿持续喘息、呕吐频繁、口吐粉红色泡沫，病情逐渐加重，但6月24日19：30到22点【注：护理记录（二）的记录时间可证明】，最长近3个小时没有一个医护人员来病房，观察患儿的病情及生命体征变化，没有护理记录。患儿病情持续恶化，直到22点，家属找后，才于10点33下医嘱化验潜血（而护理记录写的病情是10点发现的），结果是潜血阳性，才定为心衰、呼衰，给予监护、吸氧。耽误了宝贵的检查、诊断、治疗。更为严重的是，患儿病情仍未引起重视，没人巡视，观察病情变化，直到6月25日1点左右，小孩快不行了，才有医务人员频繁出入。这也是23点15到1点之间没有护理记录的原因。
4、院方的行为严重违反诊疗护理常规、规范及医务人员应尽的义务，没有给予必要的治疗和监护，并且入院后，不及时完善各项必要检查，不进行相应的鉴别检查，以查明原因、明确诊断及治疗。与患儿死亡之间具有因果关系。
患儿病情急重，心率130多次每分，门诊是以“情况急”收住院治疗的（住院病案首页有明确记载）。然而医院病房，没有引起重视，入院后连心电图都没做，并且入院6个多小时都既没有给予必要的监护，也没给予吸氧（护理记录写明是22点才开始心电监护、吸氧的，同时临时医嘱单第3页第一行，心电监护的开始时间；倒数第二行，氧气吸入补帐5小时情况，也能说明此点）。并且从门诊直到患儿去世的14个多小时，医院都没进行过相关检查（比如血气分析、胸片、血常规、心电图、脑电图、核磁共振）。只是在患儿病危，抢救时，才匆忙做了一张胸片。
下午4点住院后，近3个多小时内未给予任何输液等治疗，在家属的一再要求下，晚上19点多，才给予了输液止吐治疗。明显延误了诊断及治疗。
医院的上述行为延误了疾病的诊断、治疗。
5、医院忽视患儿病情，不进行相关疾病的检查、诊断、治疗。门诊诊为“1、发热待查、2、呕吐待查”，以此收住院，而入院后诊断却仅是一个“发热原因待查：上感？”，证明住院后，医院没有对第二个诊断暨何种疾病导致的呕吐，进行检查、诊断、治疗。过错明显。
6、医院不履行告知义务，没有及时告知患儿病情，侵犯了患儿家属的知情权及选择权，丧失了转院治疗的机会。
直到6月25日，2点多，患儿已经不行了，医院才告知患儿病危，此前，患者家属根本不知道患儿的病情危重程度，使患儿丧失了及时进行转院治疗的机会，也导致了患儿奶奶晚上离开医院回家后，未能及时再赶回医院，见患儿最后一面。
7、医院不履行应尽的诊疗义务。（1）住院后，接诊及下医嘱治疗的均为一个实习医生徐疌，其本身就没有合法资质。直到晚上22点多，患儿病情进一步恶化，才有一个医师出现。至于所有长期医嘱上及部分临时医嘱上的接诊、下医嘱医师，患儿整个治疗过程中，从未出现过。
（2）住院病历记录与护理记录，内容截然相反
住院病历记录，记录患儿入院时体格检查情况中，写为：“患儿步入病房、自主体位、精神反应尚可、面色红润、全身皮肤无苍白、无皮疹”。
而对应护士的护理记录（一）写的却是：“入院方式为抱入；自理及活动：依赖；皮肤：局部皮疹；入院时精神反应弱，面色苍白、寒战。”
同样的时间、同样的查体，记录的结果却截然相反，并且是判断医院存在未履行注意义务、及时诊疗义务等医疗过错及有无因果关系的关键处之一。证明医院医生没有履行应尽的诊疗义务，入院时没有进行必要的检查及病史采集，从而延误了检查、诊断及治疗，
※ 关于因果关系
尸体解剖报告书第三页，记载患儿存在“脑干脑炎、支气管炎”，并且表明患儿脑干部位的炎症性破坏，是患者死亡的主要原因；支气管肺炎，对患儿死亡有促进作用。尸检报告附件图片6，也证明肺部存在严重感染。
二医院上述过错行为，延误了疾病的检查、诊断及治疗，与患儿最终死亡之间具有因果关系。
