关于球囊预扩后导致出现冠脉血管夹层医疗过错及因果关系陈述
医疗过错行为：
一、在整个诊治过程中，医方全程刻意隐瞒患者介入术中曾经接受过球囊预扩，更没有告知过球囊预扩后导致出现冠脉血管夹层的病情；医方从患者入院直至患者去世，自始至终都没有告知过患方曾经接受了球囊预扩，更没有告知过患方球囊预扩后介入术中出现了血管夹层这个严重的病情，也没有告知出现血管夹层会造成的严重后果和治疗方案及替代治疗方案。反而是欺骗患方，告知说是由于是远端血管，不放支架也不会影响心脏和身体健康，所以就没有继续给患者放入支架。
法院于10月9日庭审中，专业医疗纠纷律师据理力争，最终法院确认：对医方术中告知患方及家属出现了冠脉夹层和患者及家属拒绝支架置入手术的表述不予认可，对此应做出不利于医院的解释。
根据介入影像光盘， 10月18日下午16:06导引钢丝进入，在对患者冠脉造影后，前降支在实施球囊扩张过程中，出现了狭窄处远端冠脉夹层，TiMi血流基本为零，主刀医生随即没有进行支架植入，16:53导引导管撤出，介入术终止结束。
根据介入治疗报告单，下午16:06导引钢丝进入，在做完冠脉造影检查后，在球囊预扩张之前，主刀医生于16:13左右，到导管室与病人家属交谈的小窗口，告诉病人家属患者的心脏有两根血管拥堵，一个远端血管已经拥堵超过90%，建议必须放支架；一个是近段血管，但是只有60%，可以不放支架，同时提出可选择进口或者国产支架。病人家属当时决定拥堵超过90%的血管要放进口支架；拥堵60%的血管根据主治医生判断是否要放。这是医师第一次介入室征询患方的同意。
而在终止介入撤管介入手术结束之后，17:12左右才到导管室小窗口告诉病人家属最终没有放支架，原因是由于是远端血管，不放支架也不会影响心脏和身体健康，所以就没有放支架。
需要强调：患方直至患者10月26日去世都不知道患者曾经在介入手术中出现了冠脉夹层这个疾病，不知道医方介入术中，曾经对患者已经实施了球囊预扩，更没有医方告知出现血管夹层会造成的严重后果，自然也更没有告知医疗风险和替代医疗方案。事实是直到患者去世后，家属自行调阅病历才第一次得知患者在手术台上，在介入术中造成冠脉夹层这个疾病。查看介入光盘，才知道了球囊预扩和发生冠脉夹层的真相。调阅病历后，也才知道冠脉夹层后，又导致患者产生了心梗这个新的疾病。而且心梗这个病情还是患者去世前抢救才知晓的。医方构成严重的医疗过错。
二、术后当天，医方不仅仍自始至终隐瞒手术本身失误给患者造成血管夹层这个严重并发症病情；而且还进一步隐瞒术后冠脉血管夹层病变病情自身也在持续进展加重的病情，已经开始造成前壁、下壁心肌梗死的病情。更没有告知医疗风险和替代医疗方案。
术后患者回到3病室，根据病程记录，术后30分钟，暨17：:30，患者出现胸痛，病房的医生和护士告知患者的心脏出现了较大的心电图波动，心肌缺血处于危险状况，要二次上手术台进一步检查及处理，并开始准备，让病人家属签署相关文书。但是，医护人员在与沟通后，径直取消上台手术，而是于18：53给患者静推吗啡3mg止痛掩盖病情，并于19:48分把患者转入CCU病房进行观察后再做决定。
并且，医方以吗啡止痛，患者胸痛减轻来欺骗患者家属病情已经控制好转的假象，病情意外变化告知书，告知给患方的仍是：冠心病—劳力+自发性心绞痛、冠状动脉支架植入术后。此与入院时诊断完全一致，仍是供血不足心绞痛。连病危通知都没有下，其刻意隐瞒，性质极为恶劣。
三、刻意隐瞒患者冠脉血管夹层导致下壁、前壁心梗的病情；
一直向患方隐瞒患者存在严重的新发的心肌梗塞，出现了多部位的ST段抬高的下壁、前壁心梗的病情。2018年10月18日19:48转CCU，20时，CCU向患者家属下发了病危通知书，告知病情，仍是隐瞒患者存在冠脉夹层、急性下壁、前壁心肌梗死的病情。在病危通知书中“目前主要诊断（与病危有关）”仍告知的是：冠心病-劳力+自发性心绞痛、冠状动脉支架植入术后。此与入院时诊断完全一致，仍是供血不足心绞痛。
介入造成血管夹层病情不告知；并且在血管夹层病情已经持续进展加重，而且已经出现典型的急性冠状动脉闭塞的病情演变，急性前壁、下壁心肌梗死新的病情演变。医方仍自始至终向患方予以隐瞒，更没有告知医疗风险和替代医疗方案。性质极为恶劣。
四、向患方刻意隐瞒患者的病情重，本应该继续CCU监护，而是对疾病和病情程度非但不告知，反而是谎称病情好转，告知家属明日出院，以逃避责任。
10月26日16:15，突发意识不清、大动脉搏动消失，心脏破裂。患者自10月18日转入CCU病房直到10月25日下午转入3病区普通病房，没有任何一个医方人员如实告知患者的实际病情，不仅再没有下发过病危通知，还通知家人患者情况恢复的好，25日下午转普通病房，让26日早上出院。
但实际上患者病情却完全与之相反，患者24日15:40的病程记录中还显示患者主诉胸痛，且CCU期间心电图和心肌酶检查示心梗处于演变期，心电图ST回落欠佳，心肌损伤重，DNP（心衰指标）显著升高异常，心功能受损严重，心脏超声提示阶段性室壁运动异常，还提示出现过心包积液。 医方自己病程记录中也分析要注意心脏破裂的风险。但却自始至终向患方刻意隐瞒患者的病情，对疾病和病情程度非但不告知，反而是谎称病情好转，告知家属26日出院，以逃避责任。
五、医方在10月26日最后去世前，才告知患方患者存在心梗，病危，而在此之前整个住院期间，都没有向患方如实告知过患者实际病情，还告诉患者是冠心病心绞痛。此在患者所有签署的病情告知中可兹证明。而产生过动脉夹层，和动脉夹层病情进展，造成急性冠状动脉闭塞，延误最终进展至心梗，更是直到患者去世后，家属拿到介入光盘和病历找别的医院专家看过才得知。
六、患者在术前的2018年10月17日和术后的10月18日，两次签署过患者授权委托书，将住院期间全部与诊疗有关的病情、诊断、治疗、手术、麻醉、操作的权利，以及与诊疗有关的告知谈话记录、知情同意书的签字等所有权利均全部由其子女行使。
但自始至终医方无论是病情方面，还是没有放支架原因、风险等各方面均没有向患方进行过告知，更不存在所谓患方决定拒绝放支架，否则，医方是要让患方签署书面知情同意书进行交代和选择的，而实际上病历中没有任何这方面由医方告知要放支架的必要性而我方决定不放支架的书面知情同意书等任何客观书证。可见，医方自己所称我方拒绝放入支架，纯属捏造。缺失基本的职业操守和医德。
综上六条，其行为不仅仅是医方没有对病情以及危险程度履行告知义务，这更是没有履行应尽的诊疗职责，没有履行应尽的注意义务，是对诊疗原则和规范的根本性违背。此外，医方在上述各个阶段均既没有告知医疗风险更没有告知替代医疗方案，多次侵害知情选择权，不给病人家属以选择医疗诊治的机会，使患者多次错失救治的最佳时机，与患者最终死亡具有直接因果关系。
七、术前对患者介入治疗可能发生冠脉血管夹层的医疗风险和替代医疗方案没有进行告知。
患者术前签署的《介入诊断及治疗知情同意书》中，医方在对患方交代介入可能发生的并发症中没有告知有出现冠脉血管夹层的风险及相应处理方案、替代方案。而冠状动脉夹层是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中常见并发症之一（见：中华医学会编著的《临床技术操作规范-心血管病学分册》的第13章 经皮冠状动脉介入治疗 【并发症及预防和处理】章节）。
患者最终是由于冠状动脉夹层病情进展，治疗缺失进而导致急性下壁、前壁心肌梗死，造成假性室壁瘤、室壁瘤，最终心脏破裂死亡。因此与患者最终死亡具有直接因果关系。
八、根据患者术前签署的《介入诊断及治疗知情同意书》可知，医方术前没有考虑到出现冠脉血管夹层的风险，没有对术中若该并发症出现如何处理进行准备和考虑。
而，临床技术操作规范心血管病学分册第13章 经皮冠状动脉介入治疗【适应症】中④处理并发症的能力，这是权衡收益和风险须考虑的因素。因此，医方没有履行谨慎注意义务，构成医疗过错。
九、强调一点，患者并非学医的，出现冠脉夹层这个新的疾病，医方应向患者说明该疾病的病情和对应的医疗措施、医疗风险和替代医疗方案。而全部病历中，也没有医方告知过患者发生了冠脉夹层和建议的医疗措施，医疗风险和替代医疗方案。根据《侵权责任法》和《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医务人员应当向患者说明病情和医疗措施、相应的医疗风险和替代方案。构成医疗过错。
术中：
十、根据介入光盘影像可知，球囊预扩前TiMi 3级，血流非常好，完全灌注，球扩后出现夹层后，远端冠脉闭塞，无前向血流， TiMi血流一度基本为零，最终，仅部分恢复，TiMi 1-2级（《介入手术记录》有明确记载），这个结果是开通前向血流所不能接受的。《内科学》明确记录要求：成功的PCI标准至少应达到TiMi 3级，且心绞痛消失（见：人民卫生出版社《内科学》第302页 冠心病的介入治疗）。而患者既没有达到TiMi 3级血流，而且缺血性心绞痛也没缓解，医方使用吗啡掩盖心绞痛，否则，为什么要打吗啡。很明确，手术失败，而医方却在 介入治疗报告单 中，结论为介入治疗部分成功。是完全错误的，构成过错。
十一、冠脉介入中出现冠状动脉夹层，应紧急置入支架封闭夹层，以防止血管壁的进一步撕裂，防止由此造成的冠脉急性闭塞、血栓形成的急性心肌梗死等情况。（见：中华医学会编著的《临床技术操作规范-心血管病学分册》的第13章 经皮冠状动脉介入治疗 【并发症及预防和处理】章节 2.冠状动脉夹层；3.冠状动脉急性闭塞；4.急性心肌梗死。）
而本案，医方却没有进行常规的术中最基本也是最关键的支架置入封闭冠脉夹层的治疗措施，构成严重的医疗过错。
十二、冠脉介入中出现冠状动脉夹层，医方应尽一切手段，以争取放入支架，封堵冠脉夹层。这是医学常识，更是冠脉介入的基本原则。本案冠脉造影中，医方曾使用过（见：冠脉造影/介入手术记录；介入治疗报告单靶病变1）血管内超声IVUS。而患者在球囊扩张出现冠脉夹层后，医方本应再次使用IVUS，协助对夹层分离的深度和范围进行判断，尤其是可以识别壁内血肿，帮助判断指引导丝是否走行在真腔，从而提高pci支架置入的成功，进而置入支架封闭夹层（见：《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，第385页）。但是，医方不但没有使用血管内超声IVUS等检查手段，而是静推了3mg吗啡止痛，就直接撤管终止了手术。构成医疗过错。
术后：
十三、患者10月18日17：15从导管室返回病房（见：医院介入手术患者交接单）。17时31分出现明显胸痛，心电图表明Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，V2—V 6导联ST 抬高，明确出现下壁、前壁的急性冠脉闭塞且进行性向急性心肌梗死的演变。
此时，患者病情已经出现明显的变化，应立即再上台急诊冠脉造影，查明原因，给予针对性治疗，是夹层扩大向近端向上撕裂，还是血栓形成向近端向上蔓延生长造成的还是其它原因，就都能得到及时针对性的处理治疗，尽快恢复冠脉血流。但是，医方却放任急性心梗病情的持续进展加重，于18:53分静推了3mg吗啡止痛，19:48分就将患者转入了CCU。根据病历可知，当时患者的一般条件好，完全可以上台介入或者实施搭桥等手术。急性心梗治疗原则就是争分夺秒挽救心肌细胞，避免出现严重并发症直至导致死亡。而医方的上述做法实际上不仅仅是冠脉夹层病情扩大不积极处理，而且还是对急性心梗治疗原则规范的根本性违背。医方构成重大的医疗过错。
需要强调一点：患者术后回到病房17时31分出现明显剧烈胸痛（《诊断证明书》写有“术后诉剧烈胸痛”），心电图表明Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，V2—V 6导联ST 抬高，这是心脏两个部位暨下壁和前壁的急性冠脉闭塞缺血，当日多次心电图也明确显示心脏两个部位下壁和前壁，进行性向急性心肌梗死的演变。因此，心脏两个部位暨下壁和前壁的对应的相关导联急性冠脉闭塞缺血至心梗的心电图表现，很明确：这不是冠脉远端血管的急性冠脉闭塞和心梗，而是冠脉夹层进一步向上撕裂，向近心端撕裂，血栓形成向近端向上蔓延生长，进展到了冠脉主要血管、近端血管的急性冠脉闭塞和心梗，而且还是冠脉血管支配的两个区域部位的大面积急性冠脉闭塞和心梗，因此，回病房后患者病情变化绝不是远端血管，这是医学临床常识。随便拿着心电图到任何一家医院心内科让医生看，都会得到患方上述的结论。因此，不存在不能搭桥的问题。
而且，当事科室是心内科，连心外科都没请会诊，如何认定患方不能搭桥，更何况，回病房后，患者更是主要冠脉血管近端血管闭塞、心梗，完全可以搭桥，不存在任何问题。医方过错明显。
十四、中华医学会编著的《临床技术操作规范-心血管病学分册》的第13章 经皮冠状动脉介入治疗 【并发症及预防和处理】章节2.冠状动脉夹层；3.冠状动脉急性闭塞；4.急性心肌梗死。（第77页—第78页）。 动脉夹层、血栓形成引起冠脉急性闭塞和急性心梗，应尽早使血管再通并置入支架，对急性闭塞造成大面积心肌缺血，若介入治疗不能使之再通，应及早行急诊冠脉搭桥术。而且，还特别单列一段写明：“回病房后突发急性胸痛，心电图提示冠状动脉闭塞者，应急诊冠脉造影，根据上述原则处理。”
本案，患者术后回病房就出现胸痛，心电图明确出现了两个部位的急性心梗图形，且存在动态演变，如果重新上台后，可以根据病变进展情况选择放入支架，如果内科介入无法处理的情况下，还可以急诊冠脉旁路移植术（冠脉搭桥）。但是，正是因为医方的不作为，造成患者最终错失了及时治疗急性冠脉闭塞、避免造成心梗和严重并发症的时机。医方过错明显。
请注意，为治疗有可能介入引起的并发症，介入术前10月17日，医方在介入知情同意书时，还让患者签署了急诊外科手术的《手术知情同意书》，显然，如果介入术中出现状况，医方是可以实施急诊外科手术的，但是医方却不作为，没有采取任何积极的治疗手段。
同时，《内科学》（人民卫生出版社出版，第7版）第302页 ，第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入诊断和治疗，章节中，明确规定：“实行PCI治疗如不成功需作紧急主动脉—冠状动脉旁路移植手术”，
第281页：3.外科手术的治疗，中更明确写有主动脉—冠状动脉旁路移植手术主要适应症之一就是⑥介入治疗失败仍有心绞痛者。
第295页：介入治疗失败者宜争取在6~8小时内施行搭桥手术。
因此，医方行为也是对诊疗原则、规范的违反，构成医疗过错。
另外，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》第387页，PCI主要并发症防治措施章节，对于在术中或离开导管室之前或术后24小时内急性冠脉闭塞应及时处理或置入支架，尽快恢复冠脉血流。而医方的行为也是对指南的根本性违反，构成医疗过错。
十五、还需要特别强调一点，患者从导管室返回病房，出现胸痛、心电图变化后，病房医生告知患者病情有变化，需要再上台查原因，让患方签署了手术知情同意书（见：手术知情同意书），后来又告知给取消了，说患者没事了，让转入CCU观察就行了。
此点表明，医方实际上已经准备积极上台诊治，却又自行终止了，造成了患者病情诊断治疗的根本性的延误，构成严重的医疗过错。
十六、患方10月18日夹层并下壁、前壁心梗，10月25下午15时就将其转到普通病房，并让患者26日出院。而经查医方病程记录，患者24日下午仍还诉胸痛；23日、24日心电图仍标注“胸痛同前”，相关导联的ST仍抬高未完全回落；24日化验室检查D二聚体、纤维蛋白（原）降解产物FDP、N末端脑钠肽前体BNP均显著增高；20日、22日、23日心脏超声还有心包积液。CCU病程记录还一直写患者心脏破裂的风险高，密切观察病情变化。心肌瘢痕化长好至少应2—3周，期间应绝对卧床休息，过早活动，容易造成心脏破裂，而且心脏破裂常在心梗起病后一周（见：《内科学》（人民卫生出版社出版，第7版）第292页），患者最终就是在26日心脏破裂去世的。因此，医方过早将患者转入普通病房，构成医疗过错。
十七、患者25日下午被转入普通病房后，15:56病程记录副主任医师查房，要求警惕心脏破裂风险，警惕猝死风险。但医方却仍没有让患者卧床静躺，反而是让患者26日7：30自行走出3病区，外出做了3项检查。此点，10月26日10时，心血管专科护理记录有明确记录。医方在明知需要防范心脏破裂风险的情况下，在明知大面积心梗刚一周正处于心肌瘢痕愈合关键时机，却让患者过早下地活动，增加心脏负荷，这必然会导致促使心脏破裂的风险的增加。因此，医疗过错明显。
十八、本案中， 10月18日医方介入失败，当日术后胸痛病情显著变化加重， 医方当事心内科没有给予内科冠脉造影+支架术，其本应急请心外科会诊，寻求外科方法解决，或请心内科的上级医师会诊，以对患者疾病变化及时诊治。但直至26日超声发现患者心脏破裂去世之前，期间，医方当事科室从未请心外科会诊，也从未请心内科的上级医师会诊、也从未进行过科室内的病情会商，直到超声发现假性室壁瘤、和室壁瘤后，才匆匆请心外科会诊，对患者疾病的诊治明显造成了延误，构成医疗过错。
十九、医院拥有心血管专业设备，无论心内科还是心外科科室齐全，优秀医师资源丰富。而患者也是住在专科病房住院的患者，医方却看着患者冠脉夹层产生而没有主动去积极采取医疗措施去检查和解决病患，看着患者出现典型的下壁、前壁心梗，而不积极治疗，对待心梗的治疗方法实际就是在放任患者心梗的发生、进展，放任患者透壁性心肌梗死结果的产生。医方在诊疗活动中，完全没有尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，对患者造成了实质性的损害后果，医疗过错明显。
要知道只有在基层医院，在没有条件介入和溶栓，路途又遥远无法转上级医院的情况下，才会出现被迫只能等着输液，只能等着患者心梗产生、心肌坏死的情况。而医院绝对不应如此，其在本案中的处理方式是不能被接受的、是严重的不作为，是放任心梗病情的进展、加重、放任最严重并发症心脏破裂的发生。
关于死亡时间：
患者实际在院内死亡，根据CCU《心血管专科护理记录》《危重病人抢救记录》、《诊断证明书》、都明确记录患者：10月26日16:15突发意识丧失，颈动脉搏动、股动脉搏动消失，无自主呼吸，胸外按压、气管插管，急床旁超声心脏未见有效收缩且心脏及心包腔内都是低密度回声充填，血液凝固血栓形成，生命体征无法维持，16：22心电示波为室性逸搏，双瞳孔对光反射消失，四肢湿冷、皮温湿冷；16：24双瞳孔散大；16:43心电示波为电机械分离，17:08心电示波为电机械分离后至19:43分停止抢救期间再无任何心电信号；17:12全身散在花斑。因此，患者已经在医院内死亡确定无疑。而且，医方在住院病案首页的出院诊断主要诊断写为：急性心肌梗死后心脏破裂心脏。心脏已经破裂必然死亡。实际上是为了能将患者遗体运回老家安葬，而只能按照医方要求填写自动出院知情同意书，医方才给办理。
关于因果关系：
医方一系列诊疗过错行为与患者最终死亡之间具有因果关系。
陈述人: 北京医疗官司律师
