腰椎手术一侧足下垂瘫痪神经根损伤医疗鉴定陈述

医疗过错行为：

一、不能排除医方第一次手术暴力操作、没有认真彻底止血、手术遗留异物等医疗过错行为，导致神经根完全性损毁造成患者损害后果，根据法庭的上述认定，应认定医方构成医疗过错。

    同时，医方行为也构成民法典第1222条到的隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；违法销毁病历资料。根据民法典第1222条　患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错，而认定医方构成医疗过错。

二、医方术前风险告知方面，关于替代治疗方案没有进行告知，（如：可以先保守治疗，动态观察随诊。）并且造成患者最终肢体瘫痪的损害后果，患者对此失去了知情选择的机会，构成医疗过错。（民法典第一千二百一十九条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。）

三、本案患者的手术本身属于择期手术，并非急症手术或限期手术，应术前进行充分准备和观察病情变化，再制订对患者最为有利、风险低的诊疗方案，包括显微镜下手术治疗、微创手术等方案。而患者17日晚上20点才入院，而18日做腰椎CT检查，下午16时15分才刚出报告，诊断又仅为：“1、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。其影像所见：腰4-5椎间盘后缘局灶向后突出，硬囊膜仅仅是轻度受压，而且椎管前后径并无狭窄、黄韧带也未见增厚、双侧侧隐窝也未见狭窄。”可见报告提示患者病情不重，并非必须立即实施手术，而医方却没有进行分析，查找原因，充分准备，就仓促于第二天19日11：05就入手术室进行了手术。时间过于仓促，必然导致医方对治疗的各种方案及风险和预防应对措施无法进行充分的准备和观察应对，构成过错。

四、医方没有给予正规的非手术治疗，而匆忙就给予实施手术治疗，存在医疗过错。理由如下：

1、症状上：患者入院前虽有症状但并非严重，仅臀部疼痛且并非不可耐受，更没有向下肢的放射性痛，而且更没有下肢无力的表现。实际上，患者入院前还经常去各地旅游。

患者相较于其他椎管狭窄、椎间盘突出的病人来说，无论是症状上，还是影像学检查上讲，都是属于该类疾病中较轻的。临床上，比患者严重得多的病人都采取先保守治疗，而不是立即手术，更不会轻易手术。而医方给予患者的却是立即手术。

2、《脊柱外科学》，第809页，腰椎管狭窄症的治疗 的非手术治疗 章节中，明确记载：“通常腰推管狭窄的患者经过一个疗程的非手术治疗后症状都会有所好转。非手术治疗虽然不能解除神经组织受到的压迫,但是可以消除或减轻神经根、马尾、硬膜以及硬膜外组织的炎性反应和水肿，从而减轻或缓解症状。”

《脊柱外科学》，第811页，腰椎管狭窄症的治疗 的手术治疗章节中，明确记载：“手术指征当患者生活质量降低和因疼痛不可耐受，且经非手术治疗无效时,应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。” 

3、而本案患者并未经过正规的非手术治疗。非手术治疗方法包括药物治疗；物理疗法；制动；硬膜外封闭等。（见：《脊柱外科学》，第810页—811页，）患者19日第一次手术， 18日下午出具的301医院腰椎间盘CT检查：“腰4-5椎间盘后缘局灶向后突出，硬囊膜仅仅是轻度受压，而且椎管前后径并无狭窄、黄韧带也未见增厚、双侧侧隐窝也未见狭窄。”

4、对比既往前一年北京医院做的5张腰椎核磁片，患者腰椎及椎管并无明显变化。腰4-5椎间盘突出很常见，临床均是先保守治疗，更何况本案患者并不严重。

5、因此，现在临床上，比患者严重得多的病人都采取先保守治疗，而不是立即手术，更不会轻易手术，更严重的病人保守治疗后有些不需要手术，有些即使保守治疗失败也不是必须立即就要手术。临床上，比患者严重得多的病人都采取保守治疗，保守治疗后都不需要手术。         

而本案患者无论如何分析，都并无立即手术的必要。而医方给予患者的却是立即手术。违反了明确记录的诊疗规范和临床诊疗原则，没有履行积极的诊疗责任和注意义务。而且，患者周围型椎管狭窄（如神经根管、侧隐窝、椎间孔狭窄）也不存在。

五、对避免神经损伤没有采取积极手段，没有履行医方的注意义务（包括神经损伤的风险预防义务和风险回避义务），构成医疗过错。

六、根据病历可知，患者既往主要是左侧臀部疼痛有轻度不适症状，而根据肌电图检查可知患者是脊柱双侧的神经根神经源性受损，很明显医方的诊疗行为不仅仅造成患方左侧的损伤，而且还扩大造成了右侧的神经损伤。

七、患者神经根损伤，而且还是左右双侧神经根损伤，医方暴力操作导致神经根过度牵拉，造成神经损伤是必然的，而手术操作小心细致是防止神经损伤的关键。

八、手术中，牵拉硬囊膜时，应对椎体后方硬膜外静脉的出血进行彻底止血，在分离神经根、拉开神经根、清除椎间盘关节突等手术全过程中，应避免损伤较大的血管，如遇出血应彻底止血并仔细检查和认真观察是否彻底，有无遗漏等。而本案中，患者术后椎管内出血，根据手术记录椎间盘摘除处神经根周围有血凝块形成。因此，术中椎管内血管损伤后止血不彻底是明确的，是造成椎管内持续出血血肿，进而不可逆的神经根损伤的直接原因。

九、患者术前主要诊断就是腰椎管狭窄、腰椎间盘突出。根据手术记录可知，手术中医方看到的造成的椎管狭窄的原因仅是椎间盘后突，给予患者实施的手术方案实际主要就是腰椎间盘突出症全切椎间盘的手术，外加为保持术后脊柱的稳定进行的椎骨融合内固定手术。

《脊柱外科学》，第769页-第770页，6.术后处理 章节中，明确记载：“(2)术后24h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况。如有神经受压症状并进行性加重,应立即手术探查,以防因神经受压过久出现不可逆性瘫痪。这种情况多因椎管内止血不完善,伤口缝合过紧、出血引流不畅以致神经受积血压迫所致。

而根据麻醉记录单可知，本案患者第一次手术结束的时间是19日13:55分结束，14：20回到病房。患者回到病房，17时许完全清醒，当时就发现左大腿至左足脚趾完全失去知觉，所有运动功能丧失，无法移动，呈瘫痪状态，向医方多次反映，但医方没有给予重视，没有及时查找原因，没有严密观察和及时发现患者左下肢和足部的肌力与感觉的异常变化，致使神经根、马尾神经持续被血肿压迫缺血，因压迫缺血时间过长导致神经根不可逆的坏死、马尾神经损伤。医方直到第二天20日早上8：07（病程记录）才首次发现病情异常加重，术后处理是围手术期的处理的一个重要阶段，术后处理的及时到位，是防止和减少各种并发症以及降低因此造成的各种病残率的关键。如果患者第一次手术后病情变化能够及时发现并及时二次手术清除血肿，患者完全可以康复，不会留下明显的后遗症，更不会导致左踝关节功能丧失，足下垂瘫痪。医学常识，对于压迫造成的缺血性神经损伤，无论是正常的神经根还是伴有牵拉受损的神经根来讲，争分夺秒地解除压迫，防止不可逆的神经缺血性坏死，是诊疗的基本原则，是必须立即进行的。脊神经根损伤由于损伤平面高，若损伤，其发出的所有神经支配的功能都将丧失。

因此，一旦缺血性坏死时间长，不可逆的损伤，给患者造成的伤害会非常巨大。

综上，医方违反诊疗原则、诊治规范，没有履行术后注意义务，严重延误了病情的后续诊治，使患者错失了最重要的、最关键的、宝贵的救治时机。

十、医方对患者实施的是脊柱椎管手术，术后密切观察病情变化、及时采取应对措施，是防治并发症的关键，更是阻止不可逆性神经损害的关键。但是，医方在术后没有履行注意义务。

十一、医方给的是术后一级护理，而却没有履行护理职责，没有及时发现和向医生报告患者的病情变化，使患者错失了最重要的、关键性、宝贵的救治时机。

《综合医院分级护理指导原则（试行）》，一级护理的患者是手术后或者治疗期间需要严格卧床，病情随时可能发生变化的患者。对一级护理患者的护理包括每小时巡视患者，观察患者病情变化。很显然，医方没有履行应尽的注意义务。构成医疗过错。 

关于损害后果： 

运动方面：1、患者双下肢无力，以左侧为著，不能自行站立；左足的所有足趾运动功能完全丧失,足趾既不能背屈、也不能跖屈；左足踝关节伸、屈功能均丧失，左足既不能背屈、也不能跖屈，呈足下垂畸形；左下肢伸膝无力、左大腿前部肌群的股四头肌麻痹无力；左小腿前、外侧群肌、胫前肌和左足背肌功能全部丧失，左小腿后部腓肠肌功能丧失，左足伸踇、伸趾、屈踇、屈趾功能均丧失。

2、右小腿胫前肌和右小腿后部腓肠肌功能丧失。

感觉方面：双小腿前外侧面、双足背区、双足底（脚掌）感觉障碍。

肌电图检查：双胫前肌、双腓肠肌神经源性受损。运动神经方面：左腓总神经传导未引出，也就是左腓总神经支配的全部肌群瘫痪。表现出来的就是腓总神经完全损伤症状。腓总神经是由L4,L5,S1, S2组成。即：对应的L4,L5,S1, S2神经根几乎完全损毁。

另外，左侧的①左大腿前部肌群的左股四头肌：重收缩是募集反应为单纯相，表明神经源性损害严重，接近完全性损伤，股四头肌对应腰4神经根损伤严重。②左小腿前部胫前肌：运动电位未引出，对应神经根完全性损伤。对应神经根为腰5神经根。③左小腿后部腓肠肌：重收缩是募集反应为单纯相，表明神经源性损害严重，接近完全性损伤。腓肠肌对应神经根为骶1神经根。

  右侧的④右侧胫前肌：重收缩是募集反应为单纯相，表明神经源性损害严重，接近完全性损伤。⑤右侧腓肠肌：未能引出。表明神经源性损害严重，接近完全性损伤。

综上，患者双侧腰4、腰5、骶1、骶2神经根广泛损伤，尤以左侧受损严重。

关于因果关系：

    医方的医疗过错行为与患者的损害后果之间具有直接因果关系。

提交人：北京医疗事故律师