关于脑出血术后康复期脑积水颅压升高医院医疗过错和因果关系陈述意见（适用于医疗诉讼、医调委调解）
关于医疗过错行为：
一、患者外院脑出血术后度过危险期，为康复于7月28日入院，入院时患者神志清晰、查体合作，此点在当天住院大病历中的一般体格检查表中有明确记录，结合患者无头痛、无恶心呕吐症状和其他查体所见，患者入院时没有颅内压增高的病情。医方自患者7月28日入院至8月6日患者出现嗜睡、反应差，再到8月8日患者意识障碍昏迷，期间没有动态观察病情变化，没有查找病情进展加重的原因，没有及时采取有效降低脑积水、降低颅内高压的诊疗措施。违反应尽的注意义务。
7月28日入院当天首次病程记录注意事项中的第3点，明确记录有“患者脑出血破入脑室，有脑积水风险”。
入院第2天，即7月29日病程记录中，医方再一次记载“患者出血破入脑室，病程中可能会出现脑积水，影响患者功能状态”。
以上表明医方是知道患者有发生脑积水风险的。而且7月29日，头颅CT检查可见脑室系统的轻微扩大，尤其CT报告中还特意写明“双侧脑室周围晕状低密度影”。均提示存在脑积水的可能。
但医方自7月29日至8月8日患者脑积水昏迷，期间长达10天，医方却完全忽视，没有采取任何监测和诊治措施，来防范或阻止脑积水的发生、进展，以及对脑积水、脑水肿和逐渐出现的颅内高压进行及时有效的治疗；没有采取措施动态观察脑积水方面的病情变化；没有及时采取诊疗措施进行相关的检查、鉴别诊断和治疗（如：请神经外科会诊，及时动态复查头颅CT；行头颅核磁扫描明确脑积水原因、性质、程度、范围，核磁矢状面判断明确梗阻性或交通性脑积水的鉴别诊断，和头颅核磁扫描使用磁共振弥散加权成像DWI区分不同类型的脑水肿等等。）。8月8日患者昏迷后急查CT，才补充诊断急性脑积水。
上述行为严重延误了脑积水和脑水肿以及颅内压升高的发现和及时诊治，医疗过错明显。
二、8月6日开始患者出现了嗜睡、反应差（8月8日病程记录有记载），证明患者8月6日出现了意识障碍，病情较前明显变化加重，而患者医嘱是二级护理，按照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（五）提供护理相关的健康指导。
但护理缺失没有及时发现病情变化，进而医方没有采取任何检查措施，以查明原因和及时诊治。显然，医方没有履行应尽的注意义务，导致患者错失了及时诊治的关键时机，医疗过错明显。
三、8月8日早晨发现昏迷，并伴有伴呼吸急促浅快，但医方没有及时采取脑室外引流术，而仅甘露醇静点脱水，而该方法仅仅适用于早期病情较轻，发展缓慢者，与本案患者完全不符，造成关键救治时机的严重延误。理由：
1、8月8日早晨发现患者昏迷，属于浅昏迷（8月8日9:21 病程记录），8：39急查头颅CT，可见全脑室系统（侧脑室、三、四脑室）扩大明显，周围脑实质密度明显减低，室旁水肿明显，脑沟脑裂变浅，患者脑积水性脑水肿，脑室系统压力高、颅高压明确。
2、医学上，脑积水患者神经功能障碍与脑积水严重程度呈正相关。脑积水需早期干预早治疗是医学常识。
3、本案患者8月8日早晨发现意识障碍昏迷，且8月8日转入记录，还记有“患者意识障碍伴呼吸急促浅快”，提示脑干呼吸中枢受损，结合CT所见，无论为梗阻性或交通性脑积水，首先，就是争取时间，在脑积水、脑水肿加重造成脑组织不可逆严重损害前，尽快的有效的减少脑积水脑水肿颅高压对脑组织造成的损害。
方法首先就是立即行一个简单的脑室外引流，以降低颅内压，改善脑脊液循环，减少脑积水、脑水肿。改善脑组织的缺血缺氧。防止脑组织的进一步不可逆的损害。
但医方却没有采用，而仅是甘露醇静点脱水，而该方法仅仅适用于早期病情较轻，发展缓慢者，与本案患者完全不符。并且，医方不选择脑室外引流而仅甘露醇的理由，竟然是先腰椎穿刺等待脑脊液化验和培养结果，若排除脑脊液感染可行脑室腹腔分流术。（见8月8日11:11转入记录）。还让患者自费去公司做细菌基因测序等结果。
直至8月9日23:40才给予了局麻脑室外引流术，一个简单的脑室外引流术，却整整延误了2天宝贵且关键的救治时间才做。造成患者已经不可逆的神经功能完全损伤的后果。
四、8月9日早晨又新出现了中枢性呼吸障碍，上了呼吸机，病情恶化加重确定无疑。但医方既没有及时复查头CT或者头核磁等检查以查明原因和鉴别诊断，又没有及时采取手术，造成严重的延误。违反了诊疗原则和注意义务。理由：
1、8月8日，医方没有给予脑室外引流，仅用甘露醇脱水，但根据临时医嘱单可知，患者是8月9日早晨7:43就上呼吸机机械通气，表明患者脑积水、脑水肿颅高压病情仍在进展加重，脑组织受压缺血缺氧严重且已经导致呼吸中枢受损，但医方却仍没有立即给予脑室外引流，没有采取任何针对性的治疗措施。
2、还在11:02继续常规腰穿做脑脊液常规、生化、体液培养，并且让患者家属去医方指定的企业做细菌基因测序。（见11:38病程记录） 医学常识，简单的脑室外引流，既能做脑脊液的各种检查，又无需考虑脑脊液是否存在感染的问题。
五、8月9日下午15：25 医方才给患者做了头颅CT（平扫+三维重建），而检查可见，脑积水、脑水肿颅高压病情较前更为严重，脑积水伴有间质性脑水肿非常明确。但医方还是没有采取任何诊治措施，仍没有进行简单的脑室外引流。以减轻对脑组织的压迫，降低颅内高压。并且，连神经外科会诊都没有。再次延误了诊治，构成医疗过错明显。
六、继续延误到8月9日晚上20:30，直到患者突然血压下降休克，出现了中枢性循环衰竭，查体双侧结膜水肿，双瞳孔由之前的等大左：右直径2.5mm：2.5mm，变为了双瞳孔不等大左：右直径3.5mm：3mm；对光反射也由之前的迟钝变为了消失（以上见8月8日转入记录；8月9日主治医师查房记录；8月9日抢救记录）。
颅压升高脑疝形成，才又急查了头CT和神经外科会诊，并停了甘露醇，持续使用去甲肾上腺素和间羟胺升压（具体见8月9日抢救记录、临时医嘱单等）。
由于延误损害了中枢性神经系统，而不得不使用缩血管升压药物抗休克，更进一步加重了脑组织缺血缺氧和细胞毒性物质的产生。
以上，医方的持续长时间的延误诊治，实际已经造成了脑组织的不可逆损害，中枢性呼吸循环衰竭脑干受损，包括大脑皮层、脑干等全脑组织因持续脑积水脑水肿颅高压进展而致全脑组织缺血缺氧不可逆的受损。构成显著重大的的医疗过错。
七、8月9日晚上20:30，新发中枢性循环衰竭休克，医方才又于20：53急查了头颅CT，而此时片子脑积水、间质性脑水肿等所见较前更加严重，而且CT报告单还报了“脑室系统扩张，周围脑实质密度明显减低，脑沟脑裂变浅消失，桥池、鞍上池闭塞”。
以上，延误导致的中枢性损害非常明确，而且医院8月9日21:20抢救记录记有，医方“考虑脑积水加重，建议手术治疗”，但又再次延误，直到8月9日23:40才给予了局麻脑室外引流术（见手术物品清点单）。再次延误导致脑组织进一步损害。构成医疗过错。
八、8月9日是重症监护、一级护理，且上午还下了“每小时观察瞳孔变化（极其重要）”的长期医嘱，但直到8月9日晚上，患者血压下降休克，查体才发现双侧结膜水肿，而此前没有任何记录。
而脑组织的水肿和颅内高压导致球结膜充血或者水肿是有一个过程的。
脑积水脑水肿颅高压脑组织损害是一个进展的过程，存在医学规律，不可能前一秒病情还好，而下一秒患者就突然出现重大病情变化。
因此，医方没有进行观察，导致不能及时发现病情的进展变化，延误诊治，构成医疗过错。
九、8月10日凌晨脑室外引流术后，一晚上引流50毫升，然后8月10日全天引流30毫升，11日仅3毫升，12日3毫升，之后无引流液引出。8月10日11：02 头颅CT也可见全脑弥漫性肿胀，仅余少许侧脑室变浅可见，其余脑室消失，脑沟脑裂消失，灰白质界限模糊，多发脑池闭塞，间质性水肿。CT报告还提示缺血缺氧性脑病？
8月12日，复查头颅CT示全脑弥漫性肿胀愈发严重,全部脑室、脑池消失、脑沟脑裂消失。
上述表现很明确，正是由于医方的多次延误，使患者脑积水脑水肿颅高压不能得到及时的缓解，导致长时间脑组织受压缺血缺氧，进而造成全脑组织永久性的不可逆性损害。构成严重的医疗过错。
十、8月8日早晨发现患者昏迷，医方当时已经诊断急性梗阻性脑积水，（见PICC置管的手术同意书），8月9日术前讨论记录、脑室外引流手术知情同意书也仍认为是继发性梗阻性脑积水，是颅内脑脊液循环通路阻塞造成，脑室外引流手术记录还记载“有清亮透明脑脊液涌出，压力高”。
以上可知，医方自8月8日患者出现浅昏迷开始，就一直认为是急性梗阻性脑积水。那么，头颅核磁可以明确梗阻部位，医方既没有告知患方，也没有做该项核磁检查，来查明脑积水原因和鉴别诊断。违反诊疗原则，未尽告知义务和注意义务。构成医疗过错。
同时，对比7月29日头CT和患者新发意识障碍昏迷，患者梗阻性脑积水更应首选的就是手术治疗，如果采取减少脑脊液分泌的手术、解除脑室梗阻病因手术、脑脊液分流手术或创伤更小的三脑室底造瘘术有困难，也完全可以进行临时性的更简单快捷的脑室外引流术，以期尽快阻止脑积水、脑水肿颅高压的进一步加重进展，为后续各种检查、治疗和永久性手术争取充足的时间，但医方却没有进行任何上述医疗措施，违反诊疗原则和常规，构成医疗过错。
十一、入院第二天7月29日10:30主治医师查房记录，记载“患者出血破入脑室，病程中可能会出现脑积水，影响患者功能状态，注意向患者家属交代”。但医方实际却并没有将脑积水风险告知家属，没有履行应尽的告知义务，患者丧失选择去其他医院或脑积水专科医院防治的诊治机会。
十二、住院病案首页中，医方记载患者入院病情存在“气管切开术后拔管困难”的观点是错误的。
患者7月14日就已经呼吸机脱机拔管，完全自主呼吸了，且还能独立咳嗽、咳痰。只是气道切口处暂时不闭合，预防性的保留一段时间而已。此点医方7月28日入院当日血气分析就完全能够证明，而且不能拔管脱机又怎么能去康复室康复。
因此，入院时不存在“气管切开术后拔管困难”病情。
十三、住院病案首页中，医方记载患者入院病情存在入 “低钾血症”的观点是错误的。
患者7月28日入院当日离子五项和血气分析两种化验，血钾均正常。
因此，入院时不存在“低钾血症”病情。
关于因果关系
本案患者并非是因严重脑出血产生颅高压、压迫脑干、形成脑疝而危及生命的，并不是在治疗脑出血过程中产生的纠纷。
而是患者脑出血这个疾病本身没有再出血，患者生命体征平稳，患者已经从脑出血本身的治疗转到了康复阶段，患者是在康复诊疗住院过程中，与医方发生的医疗过错行为争议，患者脑积水、颅高压不是在自身脑出血诊疗过程中发生的。
因此，患者之前脑出血无论病情如何，均不能作为康复阶段医方诊疗过错担责减轻的理由。
在康复诊疗过程中，患者逐渐出现脑积水、脑水肿、颅内压增高，医方诊疗过错与患者最终死亡之间有直接因果关系，应承担全部责任。
提交人：北京医疗事故律师（患方律师）
