关于急性胰腺炎、错误补钾、心电监护护理缺陷医疗过错和因果关系陈述意见

一、确诊高血钾后，医方竟然又给予静脉输注氯化钾1g，根本性的违反了基本的医疗原则，是完全性的错误用药，直接导致患者二十余分钟后心脏骤停。构成性质最为严重的医疗过错。理由：

1、患者9-8 20:49住的院，抽血后22:18 化验回报：血钾：5.53mmol/L（3.6-5），患者高钾血症诊断明确。

2、高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此一经诊断，应予积极治疗，首先就是立即停用一切含钾药物或溶液。此既是医学常识更是医学基本原则。在《外科学》高钾血症章节（具体见第9版第14页）、中华医学会编著的《临床诊疗指南外科学分册》高钾血症章节（具体见第23页）、《临床诊疗指南急诊医学分册》高钾血症章节（具体见第320页）关于治疗方案和原则内容中都有明确的记载。

3、而医方不仅没有积极采取有效降低血钾浓度的治疗措施和复查血钾，反而更为严重的是于9-9 08:53又给予患者直接静脉输注氯化钾（5%葡萄糖500ml+氯化钾1g），并且连胰岛素都没有加。这是完全的错误用药，违反最基本的医学原则和医学常识。

4、根据化验单记载时间可知，静滴氯化钾21分钟后，即9-9 09:14医方给患者抽的静脉血，10:41化验回报：患者在 09:14时，他的血钾已经高达7.03mmol/L（医院设定的危急值6mmol/L，都已超过了危急高值）。而患者是于9:35分被人发现心脏骤停的。

因此，上述过程很明确，正是医方在患者已经存在高钾血症的情况下，错误静脉输注氯化钾，造成血钾浓度的短时间极度增高，直接导致患者心脏骤停，长时间脑组织缺血缺氧不可逆损毁，最终死亡的结果。构成性质最为严重的根本性的医疗过错。

二、患者9-8 住院当天22:18 血k回报：5.53mmol/L，高钾血症诊断明确。但医方放任高钾血症的进展增高，即没有积极采取降低血钾浓度的治疗措施，又不化验复查血钾以进行血钾浓度监测和后续降钾治疗措施，致使无法及时发现高钾血症病情的变化。没有履行基本的注意义务和诊治职责，构成显著的医疗过错。理由：                                 

1、急性胰腺炎发病早期处理的基本原则之一就是及时给予支持治疗，纠正电解质紊乱，维持水和电解质平衡。这也是基本的医学常识，也在中华医学会编著的《临床诊疗指南外科学分册》急性胰腺炎章节（具体见第312页）治疗方案和原则内容中、中华医学会外科学分会胰腺外科学组《急性胰腺炎诊治指南（2014）》治疗章节5.2.2中、《外科学》急性胰腺炎章节（具体见第9版第460页）中都有明确的记载。

2、降低血钾浓度，防止高血钾进一步升高导致患者心脏骤停，临床上最基本、最常用、能够有效迅速降低血钾的方法：一种是静脉输注胰岛素，促使血钾移入细胞内；一种是静脉输注碳酸氢钠补碱纠正酸中毒；一种是用利尿剂增加血钾的排出（比如：速尿）；还有一种是如果动态监测血钾，上述方法降钾效果不好或者病情严重，则还可以透析疗法（比如床旁血滤，颍上县医院是有的）。但医方却一个都没有用，直到第二天9月9日患者心脏骤停后抢救，才开始微量泵入50u的胰岛素。（见临时医嘱单2022-9-9 11:07）。其行为明显放任危及生命的高血钾病情进展加重，错过了防止心脏骤停的关键的降血钾治疗。构成严重的医疗过错。

（此在中华医学会编著的《临床诊疗指南外科学分册》高钾血症章节（具体见第23页）治疗方案和原则内容中都有明确的记载。在《外科学》高钾血症章节（具体见第9版第14-15页），《临床诊疗指南急诊医学分册》高钾血症章节（具体见第320页）关于治疗方案和原则内容中都有明确的记载。）

3、9-8  22:18 化验回报：血钙：1.72mmol/L（2.1-2.55），为低钙血症，22:20医嘱是5%葡萄糖250ml+葡萄糖酸钙20ml静脉滴注，很明确是为了补钙；该批液根据临时医嘱单可知是9-8 23:25执行，1:15输完的。

根据《外科学》高钾血症章节（具体见第9版第14页）可知，给予10%葡萄糖酸钙溶液 10 ～ 20ml 稀释后缓慢静脉注射才有轻度促使血钾向细胞内重分布的作用，且持续时间短。而医方是融在250ml的液体里静滴，根本不会有降钾的作用，医方不是降钾而是补钙。

同时，葡萄糖酸钙降钾的另一前提是建立在血中钙离子浓度正常的基础上。患者低钙血症明显，医方还是将葡萄糖酸钙融在250ml的液体里慢静点，根本连钙都补不上来，以葡萄糖酸钙降钾显然是不可能实现的。

患者第二天心脏骤停前9-9 09:14抽的血，化验回报：血Ca：1.47mmol/L（2.1-2.55）危急低值，更低了，就证明了这点。

三、9-9 08:29 患者心电图上V1到V5导联T波高尖图形是高血钾的一个特异性的变化，是典型的高血钾的心电图改变，结合昨日入院仅有的高血钾的化验单，也再次提示患者存在高钾血症。 

但医方再次放任危及生命的高血钾病情，还是没有给予前述迅速降低血钾的任何方法，反而给予了输钾，再次错过了防止心脏骤停的关键的降血钾治疗。医疗过错明显。

四、医方没有履行注意义务，没有对给予的心电和血氧饱和度监测进行监护关注，无论何种理由，没能及时发现心电和血氧饱和度的异常是事实，导致了没能及时发现患者心脏骤停呼吸停止，导致心肺复苏抢救时间的根本性延误，造成脑组织缺血缺氧时间过长不可逆的损毁、最终脑死亡和各器官衰竭，进而患者最终死亡的结果。构成严重的医疗过错行为。理由：

1、根据多项化验单上的记载可知：医方是09:14给患者抽的血。

2、根据病程记录的记载可知：医生是9:35进入病房时，才发现    

患者躺在地上的，进而才发现患者已经心脏骤停呼吸停止的。

因此，患者发生心脏骤停呼吸停止的时间段是2022-9-9 09:15-9:35，这20分钟的时间内。

3、而根据长期医嘱单和住院危重患者护理记录单可知： 9-9 08:53医嘱病重、心电监护、血氧饱和度监测、吸氧，护士09:01执行的。所以患者住院第二天9-9 09:01之后是有心电监护和血氧饱和度监测的。

而无论何种原因，通过心电监护和血氧饱和度监测，医方都是可以及时发现异常的。但自09:14给患者抽血后，在09:15-9:35，长达20分钟的时间，医方没有发现心电监护和血氧饱和度的异常，直到医生9:35进入病房时，才发现患者躺在地上的，才发现患者已经心脏骤停呼吸停止的。

4、众所周知，心脏骤停的黄金抢救时间在4分钟内，主要是因为超过4分钟就会出现不可逆转的脑损伤，心脏骤停时间更长，大脑缺氧超过10分钟，基本上就是脑死亡了，哪怕后面再进行心肺复苏、心脏复跳，然后也有呼吸了，但是基本上处在脑死亡的状态。

脑组织完全缺氧8-10分钟，常致脑组织发生不可逆损害。见《病理生理学》第9版，第七章，缺氧章节（第101页）。

心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右病人即可出现意识丧失，如在4～6分钟黄金时段及时救治存活概率较高，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。（内科学 第9版第316页，第十－章 心脏骤停与心脏性猝死）

心脏骤停发生后，大部分病人将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡 心脏骤停发生后立即实施，心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心肺复苏成功后死亡的主要原因是中枢神经系统的损伤，其他常见原因有继发感染，低心排血量以及心律失常复发等。（内科学 第9版第317页，第十－章 心脏骤停与心脏性猝死）

而本案患者从包括东部战区总医院的病历在内的心肺复苏后的病历可以明确：患者心肺复苏后即发生肾衰无尿、多脏器衰竭、无自主呼吸、脑组织缺血缺氧时间过长不可逆的损毁最终脑死亡。

缺氧时中枢神经系统的变化：脑的重量仅为体重的2%-3%，而脑血流量却占心输出量的15%，脑的耗氧量占机体总耗氧量的23%。脑组织的能量主要来源于葡萄糖的有氧氧化，而脑内葡萄糖和氧的储备量很少，因此脑组织对缺氧极为敏感。一般情况下，脑组织完全缺氧15秒，即可引起昏迷；完全缺氧3分钟以上，可致昏迷数日；完全缺氧8-10分钟，常致脑组织发生不可逆损害。见《病理生理学》第9版，第七章，缺氧章节（第101页）。

综上，发现患者实施心肺复苏时，实际上患者已经心脏停搏的时间远超4分钟了，不仅错过了关键的抢救时机，而且延误时间长，是根本性的延误。

五、医方抢救记录不详，不能说明其抢救的规范性以及气管插管的及时有效性，与脑损伤加重密切相关。构成医疗过错。

医方行为不仅违反了临床常规，而且也违反了《病历书写基本规9范》第二十二条第二款第(八)项对抢救记录内容及要求的规定：抢救记录的医方给予的每一项抢救措施都要记录具体时间到分钟，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施等等。

六、医方自患者9-8入院至9月9日患者心脏骤停，期间都没有查过尿常规、血气分析、和血糖，该查的都不查，更没有复查了，导致急性胰腺炎早期治疗最重要的防治酸碱平衡失调、纠正电解质紊乱、使用胰岛素降糖降钾、液体复苏补液等诊治的全面缺失。构成严重的医疗过错。

理由：

1、尿常规直到第二日患者心肺复苏转入ICU后，于9-9 11:18 才在ICU做了第一次尿常规检查。

血气分析直到第二日患者心肺复苏转入ICU后，于9-9 10:28 才做了第一次血气分析：PH还只有6.65，是严重的代谢性酸中毒。

血糖直到第二日患者心脏骤停前的9-9 09:14才抽了血，但还不是急查血糖，而是常规送检，直到心肺复苏后转入ICU之后的10:42 血糖才回报竟然高达：51.4mmol/L（3.89-6.11）。

2、血糖不查，无法指导使用胰岛素降糖降钾和纠酸治疗；血气分析不查无法及时了解判断酸碱平衡失调的程度和指导补碱纠酸治疗；患者是急性胰腺炎，尿常规不查，不能及时了解肾脏情况尤其是不能够发现和排除患者是否还存在酮症酸中毒，因为患者住院第二天9-9 10:42 血糖回报高达：51.4mmol/L。上述三项检查和复查的缺失，也妨碍了对液体复苏的给予和效果的判断。

3、急性胰腺炎早期（急性期）是指发病至2周。此期特点往往存在代谢紊乱、水电解质和酸碱平衡失调，出现器官功能障碍等。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境和器官功能保护，阻止和及时纠正可能出现的全身炎症反应综合征和器官功能衰竭的发生。

因此，尽快急查尿常规、血糖、血气分析，并且及时复查均是动态监测病情变化、液体复苏、胰岛素降糖降钾、纠酸等治疗和防治感染和器官功能衰竭的不可缺少的必检项目。此是医学原则和医学常规。

（《临床诊疗指南急诊医学分册》急性胰腺炎章节（具体见第222页）治疗方案和原则；中华医学会外科学分会胰腺外科学组《急性胰腺炎诊治指南（2014）》急性胰腺炎的病程分期章节3.1中；《外科学》急性胰腺炎（具体见第9版第459页）实验室检查等均有记载。）

七、医方违反急性胰腺炎早期应及时检查和纠正酸碱平衡紊乱、稳定内环境的原则，违反代谢性酸中毒治疗和复查监测的原则，并且入院当天化验回报二氧化碳浓度（干式）：<5mmol/L，也已经发映出患者存在严重的酸碱平衡失调或代谢性酸中毒，但医方既没有给予血气分析检查，也没有给予补碱纠酸治疗，放任酸中毒的进展加重，根本性延误控制急性胰腺炎病情进展的关键治疗，导致患者长时间体内严重的酸中毒、造成急性胰腺炎的持续进展加重和心律紊乱循环衰竭休克，致使最终心脏骤停、脑组织和肾功能等各脏器不可逆的损伤衰竭的重要原因之一。构成显著的医疗过错。 理由：

1、急性胰腺炎发病早期和进展中治疗的基本原则之一就是要积极防治酸碱平衡失调，积极输注碳酸氢钠补碱纠酸。

急性胰腺炎往往体内组织缺氧致组织中乳酸堆积代谢紊乱，出现代谢性酸中毒，而不及时加以纠正，会导致体内各器官组织进一步损伤、各器官缺血缺氧进一步加重，并反过来加重代酸，形成恶性循环，导致急性胰腺炎的进展加重和心律失常循环衰竭休克，致使最终心脏骤停、脑组织和肾功能等各脏器不可逆的损伤衰竭。

2、患者住院当天9-8 21:19抽血22:18化验回报：二氧化碳浓度（干式）：<5mmol/L（22-30）；已经发映出患者存在严重的代谢性酸中毒，但是医方却放任病情的进展加重，没有采取任何进一步的检查措施（比如血气分析），也没有采取补碱纠酸的治疗措施，即使第二天9月9日8：30，主任医师查房也仍然没有对此采取任何诊疗措施。

3、根据住院危重患者护理记录单9-9 09:52的记录和对应的临时医嘱可知：患者心跳骤停抢救中，才发现前一天9月8日的化验单二氧化碳浓度（干式）：<5mmol/L，存在代酸，才据此开始给予碳酸氢钠注射液静推纠酸。补碱纠酸治疗根本性的延误。

4、并且9月9日心脏骤停前的09:14抽的血，10:41化验回报的二氧化碳浓度（干式）仍是<5mmol/L（22-30）。可见，患者心跳骤停前代谢性酸中毒已经长时间处于极为严重的程度，各器官组织缺血缺氧损伤到了非常严重程度，而酸中毒使血钾进一步升高，而医方一直不管不顾，最终导致心脏骤停、脑组织和各脏器不可逆损伤衰竭。

5、心肺复苏转入ICU后，于9-9 10:28 才第一次ICU血气分析：回报PH 6.65，还属于严重代谢性酸中毒。

6、临床上，PH <7.2就属于重度代谢性酸中毒，应补碱治疗【见《临床诊疗指南急诊医学分册》代谢性酸中毒 处置章节 第321页】；PH 7.1以下时，就可以出现昏迷，动脉血气分析和电解质浓度是监测效果的重要检验指针，2-4小时监测一次【见中华医学会编著的《临床诊疗指南外科学分册》代谢性酸中毒 临床表现，治疗方案和原则章节第26页】 

 临床上根据酸中毒严重程度，首次可静脉输注 5%NaHC03 溶液100-250ml时，用后2-4小时复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否需继续给药及用量。【见第9版《外科学》代谢性酸中毒 治疗章节第18页。】。显然医方没有做，是对诊疗原则规范的根本性的违反。

八、9-8日入院后当天患者出现了高钾、低钠、低渗性脱水、酸中毒，但医方不仅没有医嘱记24小时液体出入量，更没有进行正确、充足、有效的液体复苏。医方违反急性胰腺炎早期治疗进行液体复苏的原则，违反低钠血症低渗性脱水治疗的原则，根本性延误控制急性胰腺炎病情进展的关键治疗，无法使各器官得到充分有效的灌注和氧供，来纠正血容量不足，是造成患者病情持续进展加重，心脏骤停，脑组织不可逆损伤、肾功能等多脏器衰竭的主要原因之一。构成显著的医疗过错。

1、本案患者是9-8日8:49出现上腹痛发病，当天晚上20:49入院普外科。当天晚上 22:18 化验回报可知，患者存在高钾血症血钾5.53mmol/L、低钠血症（血钠135mmol/L（137-145））、二氧化碳浓度（干式）：<5mmol/L（22-30）提示代谢性酸中毒。

因此，9月8日住院当天晚上患者高钾血症、低钠血症低渗性脱水、血液浓缩血容量不足是明确的，而低钠低渗性脱水输注医学上要求就是输注含盐的晶体液，更何况其还存在高钾和代谢性酸中毒。

【见：《外科学》水钠代谢紊乱 脱水章节（具体见第9版第11页）；《临床诊疗指南急诊医学分册》低钠血症 治疗方案和原则章节（具体见第316-317页）；《内科学》第9版水钠代谢紊乱 失水章节（具体见第9版第768-771页）。】

2、急性胰腺炎发病早期和进展中治疗的基本原则之一就是要及时进行液体复苏、维持水和电解质平衡，使用晶体液、胶体液进行液体复苏。

成功的液体复苏是早期控制急性胰腺炎引发全身炎症反应、迅速纠正组织缺氧、改善微循环灌注、维持足够的血管内容量、防治低血容量性休克以及维护水电解质平衡的关键和重要的措施之一，也是早期预防急性肾功能衰竭的主要措施之一。液体复苏是急性胰腺炎治疗的基础，在所有的急性胰腺炎诊治指南中都强调液体复苏的重要性。

因此，无论是急性胰腺炎还是低钠低渗性脱水，使用含氯化钠晶体液、和相应胶体液进行液体复苏是医学上要求的基本治疗措施。

【具体见：中华医学会外科学分会胰腺外科学组《急性胰腺炎诊治指南（2014）》急性胰腺炎的5.2 非手术治疗章节；《外科学》急性胰腺炎章节（具体见第9版第460页）非手术治疗中都有明确的记载。《临床诊疗指南急诊医学分册》急性胰腺炎章节（具体见第222页）治疗方案和原则；《内科学》第9版急性胰腺炎治疗章节（具体见第9版第433-434页）】

3、而根据临时医嘱单护士签名执行时间和护理记录可以看出，自9-8 20:49入院普外科二病室后，至9-9 8:42医方才给患者共计2250ml的补液量。而其中有750ml还是5%的葡萄糖溶液，仅有1500ml的氯化钠晶体液。而且9-9 5:00静点的5%的葡萄糖溶液500ml还仅是一瓶白液，连中和胰岛素都没有使用。而另250ml的葡萄糖溶液，实际上医方也是完全可以改为使用微量泵少量泵入，改用晶体液和胶体液静滴补液。

医方显然没有及时的和正确的大量补充晶体液和胶体液进行液体复苏。

4、9月9日患者心肺复苏后转入ICU之后，ICU当即直接诊断之一就是血容量不足性休克，而且当日就因肾功能衰竭无尿给予血滤。并且9月9日心脏骤停前的09:14抽血化验回报血钠才124.1mmol/L（137-145）；因此，患者持续晶体补液量远远不足，低钠血症低渗性脱水持续进展，造成严重容量性不足低灌注致心脏、脑组织各器官损伤、肾功能衰竭是明确的。

而反观住院当天9-8 21:19抽血化验回报：肌酐173.4umol/L（58-110）略高，尿素氮正常，肾小球滤过率是正常的，因此大量补液液体复苏不存在任何障碍。

九、医方自患者9-8入院至9月9日患者心脏骤停，期间都没有给予过患者抑酸药。直到第二日患者心肺复苏后转入ICU，于9-9 10:54 才第一次在ICU给予了奥美拉唑抑酸治疗。

1、急性胰腺炎发病早期处理的基本原则之一就是立即给予抑酸治疗。

抑酸药（H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂 (PPI)）可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，急性胰腺炎时抑酸药是常规静滴的药物。

2、而本案中，无论是入院时的轻症急性胰腺炎还是住院后急性胰腺炎进展加重，整个期间都没有给予抑酸治疗，直到第二日患者心肺复苏转入ICU后，于9-9 10:54 才第一次在ICU给予了奥美拉唑抑酸治疗。

医方违反了诊疗原则常规规范，该项治疗的缺失必然造成抑制胰腺分泌方面的不足，必然对急性胰腺炎治疗和阻止胰腺炎进展加重造成不利影响。

【《临床诊疗指南急诊医学分册》急性胰腺炎章节（具体见第222页）治疗方案和原则；《外科学》急性胰腺炎章节（具体见第9版第460页）非手术治疗中都有明确的记载。】

十、患方入院当天化验回报低镁，但医方没有补充镁离子，也不复查电解质，导致不能及时治疗和阻止包括低镁血症在内的电解质紊乱而导致的恶性心律失常、心跳骤停和中枢神经系统等各器官不可逆的损害。该延误治疗的行为构成医疗过错。理由：

1、本案患者9-8 21:19抽血 22:18 化验回报：血镁：0.49mmol/L（0.7-1），而医方也予以忽视，不采取任何进一步检查和治疗措施，直到第二天患者心脏骤停抢救后转入ICU后，于9-9 11:25 ICU才给予了硫酸镁0.5g 泵入补充镁离子。

2、急性胰腺炎发病早期处理的基本原则之一就是及时纠正电解质紊乱，维持电解质平衡的支持治疗。低镁血症可引起心血管，神经，肌肉及中枢神经系统功能障碍，严重的低镁血症容易引起快速室性心律失常，进而心跳骤停、脑组织受损等。

十一、生长抑素是抑制胰酶分泌，乌司他丁等胰蛋白酶抑制剂是抑制胰酶活性，早期足量应用胰蛋白酶抑制剂（比如：乌司他丁）是急性胰腺炎治疗特别是进展加重治疗时应给予治疗的措施之一，【（具体见：《临床诊疗指南急诊医学分册》急性胰腺炎章节（具体见第222页）治疗方案和原则；中华医学会编著的《临床诊疗指南外科学分册》急性胰腺炎治疗方案和原则章节（具体见第312页）；中华医学会外科学分会胰腺外科学组《急性胰腺炎诊治指南（2014）》急性胰腺炎的5.2 非手术治疗章节】

但本案无论是患者9月8日入院时，还是急性胰腺炎进展加重整个过程，医方均没有给予患者该项治疗。同时，也没有告知患方该项治疗。构成注意义务和告知义务的违反，行为构成医疗过错。

十二、给予患者超过说明书规定氟比洛芬酯注射液最大用量一倍的剂量，构成医疗过错。理由：

医方违反非甾体镇痛药氟比洛芬酯注射液说明书规定的24小时静脉最大用量100mg的规定（说明书记载氟比洛芬酯50mg/次，1-2次/日），在入院后至心脏骤停被发现前，12个多小时内给患者超剂量用了200mg的量，比规定的最大用量多用了一倍的量。而说明书中关于严重不良反应中第一位的就是休克、还有急性肾衰、伴意识障碍的抽搐等。

临床上胰腺炎可以使用的镇痛药也不仅这一种，哌替啶等很多药物都可以替换，也是经常使用的药物。

综上，该行为与患者心脏骤停、脑组织不可逆毁损、多器官衰竭致最终死亡具有因果关系，构成医疗过错。

十三、镇痛治疗是急性胰腺炎的基本治疗措施之一，入院后患者一直上腹痛，给予氟比洛芬酯注射液镇痛，效果不佳，结合仅做的化验检查，从临床症状上也可反映出患者病情在进展，但医方却只是一味的继续加量止痛，没有进行进一步的检查、鉴别诊断和治疗，没有关注病情变化，延误了疾病的诊治，构成医疗过错。【《外科学》急性胰腺炎章节（具体见第9版第460页）非手术治疗中都有明确的记载。中华医学会编著的《临床诊疗指南外科学分册》急性胰腺炎治疗方案和原则章节（具体见第312页）；中华医学会外科学分会胰腺外科学组《急性胰腺炎诊治指南（2014）》急性胰腺炎的5.2 非手术治疗章节；）《临床诊疗指南急诊医学分册》急性胰腺炎章节（具体见第222页）治疗方案和原则】

十四、医方没有按照急性胰腺炎病种规范的临床路径管理规定，给予患者尿常规、血糖、血气分析、记24小时出入量，抑酸治疗和液体复苏治疗。理由：

根据患者9-8入院当天，医院让患方签署的《参加临床路径患者知情同意书》和《医患沟通记录单》可知，医院对患者急性胰腺炎疾病进入临床路径管理，采取按照急性胰腺炎病种的规范的临床路径治疗方案。这是轻症急性胰腺炎都要做到的最基本的、最低限度的要求，而患者从最初的轻症急性胰腺炎病情进展加重，而医方都仍然没有给予检查治疗。构成医疗过错。

十五、入院当日长达一夜急性胰腺炎进展加重的病情没有及时告知患方，导致患者丧失及时手术的时机，丧失及时转院救治的机会。

患者入院当日根据感染指标和电解质生化等检查可知，患方急性胰腺炎持续进展加重，医方没有告知患方病情，导致明显延误病情长达一夜，致使患者丧失及时手术的时机，丧失及时转院救治的机会。

十六、入院时医方的首次病程记录（9月8日21:32），诊疗计划中记载有“本次发病不排除加重，发展成重症胰腺炎可能，严重甚至危及生命，相关病史告知家属，密观。”据此：

1、显然，医方在入院时已经考虑到患者有进展加重，发展成重症胰腺炎可能，并且，还表明要密切观察病情变化，但医方的行为实际却根本没有履行注意义务，没有及时化验复查、没有及时对出现的病情针对性的治疗、没有及时转入监护病房。是对注意义务的违反，构成过错。

2、而所称的“相关病史告知家属”也实际上没有告知过患方。无任何相关告知的签字为证。违反告知义务。

十七、医方陈述表示床旁心电血压监护报警声音小，没有听到，所以没有及时发现患者心搏骤停，没有任何依据的。其行为构成根本上的救治延误。

1、监护报警声本身就是为了提醒医务人员，所以厂家生产的就是高音量报警，不存在声音小的可能。

2、心电血压监护的目的，就是为了防止意外，能及时发现病情变化，尤其是心搏骤停、血压下降、血氧异常等，及时采取救治措施，而没有听到报警不是其减轻责任的理由，反而表明其没有履行应尽的注意义务。

3、患者心肺复苏后即发生肾衰无尿、多脏器衰竭、无自主呼吸、深昏迷，更加证明了，医方没有及时发现异常，导致根本性的延误了救治，脑组织缺血缺氧时间过长不可逆的损毁最终患者死亡的结果。

十八、对于急性胰腺炎进展加重，存在严重的代酸、水电解质平衡失调、内环境紊乱的患者，医方陈述会认为9月8日入院至9月9日心搏骤停前已经输入的2250ml的补液量够了，没有任何客观医学依据。实际是远远不够的。

1、补液扩容、液体复苏量不足或过度的掌握，需要医方根据检查和监测结果作为依据进行判定。而医方既没有进行常规的动态监测中心静脉压（CVP）等检测，也没有进行心率血压的监护、血氧饱和度的监护，也没有动态测尿量、查尿常规等作为指导补液量。

2、心肺复苏后转入ICU，在病历9月9日12:18 的转入记录和后面的病历中均诊断患者存在血容量不足性休克；因此，患者心搏骤停前没有给予有效的补液扩容、液体复苏是明确的。

3、医方所称补液量，自入院至第二天心搏骤停前实际输入患者体内的2250ml的液体。而心肺复苏后当天医方就又给患者输注了5000毫升左右的液体和800毫升的血浆（胶体液）。两相对比也可见医方前期急性胰腺炎补液量严重不足。起不到改善微循环、防治血容量休克、纠酸和维持水电解质平衡的急性胰腺炎治疗目的。

4、补液的液体种类。即使医方所称补液量，自入院至第二天心搏骤停前实际输入患者体内的2250ml的液体。其中也仅有1500ml的氯化钠晶体液，另750ml还是5%的葡萄糖溶液，还没有中和胰岛素。连基本的乳酸林格液都没有用。医方直到9月9日心搏骤停前才第一次下乳酸林格液医嘱。

急性胰腺炎造成大量渗出，为防治血容量不足造成心脏循环系统损害休克心脏骤停和各器官灌注不足衰竭，医学上补液为晶体液，首选乳酸林格液。葡萄糖溶液是无法在体内起到长久维持血容量，可适量选用胶体液（代血浆制剂）。

医方显然没有及时的和正确的大量补充晶体液和胶体液进行液体复苏。

十九、特别说明一点：医方对于入院当日9月8日的二氧化碳浓度（干式）：<5mmol/L，化验结果，医方是在第二日9月9日心搏骤停抢救中才发现的。才发现患者9月8日就已经存在代酸的。补碱纠酸治疗存在根本性的延误。

根据住院危重患者护理记录单9-9 09:52的记录可知：患者心跳骤停抢救中，才发现前一天9月8日的化验单二氧化碳浓度（干式）：<5mmol/L，存在代酸，才据此开始下临时医嘱给予碳酸氢钠注射液静推纠酸。 

五、患者急性胰腺炎高钾血症心搏骤停，病情进展时间顺序上是明确的，对于急性胰腺炎出现的高钾血症，这一必须采取措施立即有效降钾的病情，医方几乎彻底的延误，是毫无疑问的，医方是对急性胰腺炎高钾血症治疗原则的根本性的违反，应承担全部责任。

颍上县人民医院血钾化验的正常值范围是3.6-5 mmol/L，患者9月8日住院当天化验血钾：5.53mmol/L，就存在高钾血症。

9月9日 09:14患者抽静脉血化验，也就是09:14时，患者的血钾已经高达7.03mmol/L（医院设定的危急值6mmol/L，都已超过了危急高值）。

9月9日9:35分被人发现心脏骤停的。

综上，9月8日血钾：5.53mmol/L；9月9日09:14血钾：7.03mmol/L；之后不久20分钟内患者心搏骤停，这个过程是明确的。

因此，急性胰腺炎出现电解质紊乱、造成高钾血症持续进展到随时心搏骤停的程度是明确的。

而医方在入院直至第二天心搏骤停前，及时有效的降低血钾治疗措施的完全缺失，没有采取常规的降血钾治疗手段，没有复查化验血钾评估治疗效果和监控血钾升高的变化，以及指导临床降血钾各种措施的应用。

二十、高血钾是进展逐渐升高，如果医方及时复查血钾、检测血钾的变化，完全可以阻止血钾升高超过危急高值（6mmol/L）达7.03mmol/L。而如果常规利尿、胰岛素、补碱纠酸的降血钾治疗仍无效，床旁血滤是肯定能有效降血钾的终极手段。且根据病历可知，医方也是有这个设备的（在进入ICU后给患者用过）。

但正是因为医方没有及时复查血钾、没有给予上述常规降钾治疗措施，导致患者完全性错失了及时降血钾，进而放任胰腺炎病情进展高血钾极度增高导致心搏骤停的直接原因。

二十一、关于氯化钾医方是否在心搏骤停前输注给了患者。

9月9日08:53护士执行确认至9:35分发现心搏骤停的患者，之间长达42分钟，医方给患者输注上氯化钾，所需时间上是完全够的，更何况医方还拒绝提供对应时段走廊的监控视频。因此，医方已经给患者输注上了氯化钾是无法排除的。

1、长期医嘱单上9月9日，08:51下医嘱静脉输注氯化钾（5%葡萄糖500ml+氯化钾1g），08:53护士执行确认时间，10:28医生停止时间。

而患者在 09:14，还抽过血，9:35分被人发现心脏骤停的。 因此，08:53无论是护士实际输注时间，还是医方所称是确认后才去拿药时间，08:53至9:35分之间长达42分钟，医方已给患者输注上了氯化钾，所需时间上是完全够的，更何况医方还拒绝提供对应时段走廊的监控视频。因此，医方已经给患者输注上了氯化钾是无法排除的。

2、另外，医方提供的发药系统照片显示发药时间是10:31分，而长期医嘱单上，10:28医生停止时间。显然，停止时间在前，发药时间却在后，这显然不符合常理，并且，该照片上对应的显示氯化钾注射液库存为0，更不符合常理，偌大的医院住院药房氯化钾注射液没有基数，全医院没有最常规的氯化钾了，这显然不可能。因此，该照片所显示的内容不认可，明显人为改动过，不能作为鉴定依据。

3、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2021.1.1修正)》对于病历资料的组成有明确规定。应以法院移送的鉴定材料，进行鉴定。

以病历为鉴定检材的目的就是为了定纷止争，病历上面有就是有，没有就是没有。医方所称其发药系统是其医院自己可以控制随意修改的系统，并非病历资料，更不是电子病历范畴，不属于鉴定材料，鉴定机构不应以此进行分析评判。

二十二、患者以急性胰腺炎住院，但9月8日住院当日至9月9日心搏骤停，期间：

1、医方对于急性胰腺炎的非手术治疗上存在根本性的缺失。

急性胰腺炎早期（急性期）是指发病至2周。此期特点往往存在代谢紊乱、水电解质和酸碱平衡失调，出现器官功能障碍等。治疗的重点就是阻止和及时纠正上述病情的发生和进展。治疗原则就是：1、防治酸碱平衡失调；2、及时纠正电解质紊乱、液体复苏，以维持水电解质平衡、稳定内环境和器官功能保护；3、加强监护治疗。

而患者入院当日化验回报，存在严重的代谢性酸中毒，存在高钾、低钠、低钙、低镁血症。

（1）医方没有给予任何的针对性纠酸治疗，比如碳酸氢钠注射液补碱。

而代谢性酸中毒本身：1、就会导致细胞内外氢钾交换，进一步造成血钾升高。2、代谢性酸中毒不及时纠正，导致血液成分大量渗出血管外，造成血容量丢失与血液浓缩，循环不稳休克心搏骤停等。

（2）医方没有给予任何有效的降钾治疗（四大基本降钾措施纠正酸中毒、利尿、胰岛素、床旁血滤），放任血钾的升高；没有给予任何补镁等治疗；没有采取针对性措施纠正电解质紊乱，维持内环境稳定。

（3）医方没有给予有效的补液扩容，以维持水电解质平衡、稳定内环境和器官功能保护；进行液体复苏（如足量的晶体液、乳酸林格液，适量的胶体液等治疗）。

（4）医方没有24小时尿量检测，无法判断和评估胰腺炎补液扩容、液体复苏的程度和效果。

（5）医方没有及时给予心电血压血氧等监护，没有向患方告知卧床，医生也没有下达该医嘱。

2、医方存在对于急性胰腺炎的非手术治疗必要检查项目的缺失、在治疗效果上和病情变化的注意义务上的根本性的缺失。

（1）医方自患者9-8入院至9月9日患者心脏骤停，期间没有查血气分析，导致患者代谢性酸中毒病情和进展变化不能被及时发现、不能针对性的有效的及时进行纠正酸碱平衡失调治疗；已阻止病情的进一步进展。

（2）没有查血糖（直到9月9日心搏骤停前09:14才抽血，心肺复苏后ICU才出结果），无法判断病情和指导胰岛素降血钾降血糖治疗，防治酸中毒的进展。导致急性胰腺炎早期治疗最重要的纠正电解质紊乱、防治酸碱平衡失调诊治的全面缺失。

（3）没有查尿常规化验，不能及时了解肾脏器官功能，不能对补液扩容、液体复苏进行评估和指导，不能够发现和排除患者是否还存在酮症酸中毒（患者住院第二天9月9日 10:42 血糖回报高达：51.4mmol/L）。

因此，尽快急查血气分析、血糖、尿常规，并且及时复查均是动态监测急性胰腺炎病情变化、液体复苏、胰岛素降糖降钾、纠酸等治疗和防治感染和器官功能衰竭的不可缺少的必检项目。此是医学原则和医学常规。

（4）发现高钾、低镁、低钙、低钠，没有化验复查；无法及时进行胰腺炎病情评估和及时阻止并纠正电解质紊乱、防治休克心搏骤停等。

（5）入院当日化验回报：二氧化碳浓度（干式）：<5mmol/L（22-30），存在代谢性酸中毒，没有及时复查，以评估代酸病情是否进展，和指导及时用药。第二天9月9日心搏骤停前，09:14抽的血，化验回报二氧化碳浓度（干式）仍是<5mmol/L（22-30）。可证明，患者心跳骤停前代谢性酸中毒已经长时间处于极为严重的程度，各器官组织缺血缺氧损伤到了非常严重程度，而酸中毒使血钾进一步升高，而医方一直不管不顾，最终导致心脏骤停、脑组织和各脏器不可逆损伤衰竭。

以上的依据，在《临床诊疗指南急诊医学分册》急性胰腺炎章节；中华医学会外科学分会胰腺外科学组《急性胰腺炎诊治指南（2014）》；《外科学》急性胰腺炎等均有记载。可备查。

高血钾等电解质紊乱、水电解质平衡失调、代谢性酸中毒、低血容量休克、心搏骤停，均是急性胰腺炎病情变化进展的表现，而医方在上述治疗、检查、复检上的几乎全面的缺失是导致患者急性胰腺炎进展加重、心搏骤停、脑部缺氧时间过长脑组织不可逆毁损、深昏迷、无自主呼吸、多脏器衰竭最终死亡之间具有直接因果关系。

关于因果关系：

医方在医疗活动中，违背基本的、重要的、关键的医学原则，高钾血症的同时给患者输钾，造成患者二十余分钟后心脏骤停，而医方又延误抢救时间，导致患者脑部缺氧时间过长脑组织不可逆毁损，心肺复苏后深昏迷、无自主呼吸、休克无法纠正只能一直持续增加剂量用升压药物升血压，肾衰无尿，多脏器衰竭。违反急性胰腺炎、酸碱平衡失调、电解质紊乱等诸多医学检查、诊断和治疗原则，同时还违反了医方自身启动的急性胰腺炎病种的规范的临床路径检查诊治要求，导致患者入院时病情和病情进展不能及时发现和正确进行诊治，也无法对入院后病情进展情况及时诊断和治疗，同时，导致不能发现患者各脏器和各系统的病情变化，根本性的延误了患者病情变化的诊断和治疗，放任病情的进展，没有履行应尽的注意义务、告知义务，该化验不化验，该复查不复查，该治疗不治疗，实际加重了病情的进展。病情变化视而不见，没有及时进行必要的检查、鉴别诊断和积极的针对性的治疗，严重延误了疾病的诊断、治疗，使患者错过关键的诊治时机，违反了急性胰腺炎发病早期处理的多项基本原则并侵害了患方知情选择权。上述医疗过错行为导致患者最终死亡之间具有完全因果关系。

提交人：患方医疗代理律师

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