关于冠脉三支病变，急性前壁心梗（LAD）支架术后住院期间再发心梗延误诊治的医疗过错及因果关系司法鉴定陈述

※ 医方医疗过错： 

一、急诊阶段：

（1）违反医疗规范，诊疗常规，肌钙蛋白T高于正常范围，异常增高的情况下，不及时复查心电图及相关检查，延误了诊断及治疗。

    患者既往有冠心病、高血压病史，因胸痛胸闷2小时，含服硝酸甘油无明确缓解，于19日22点21分来被告急诊就医，而医方仅在22点30分做了一张心电图，就输液治疗，直到20日的0点41分，才做第二张心电图发现了心梗。期间长达2个多小时，在患者仍胸痛，同时，急诊查心肌肌钙蛋白T（为心脏标记物cTNT，是急性心梗早期敏感指标），化验回报是“cTNT<0.1↑，正常范围0-0.05”；（化验单见附件一）显示cTNT已经高于正常范围，异常增高的情况下，仍未引起重视，不及时复查做心电图检查明确诊断，也没采取进一步的检查和治疗措施。明显延误了诊断、治疗。

（2）违反治疗原则、规范，患者从发病就医到20日2点45分开始行PTCA+支架术，医方没有给予患者必须的抗血小板药物治疗。

    抗血小板药物治疗是急性心肌梗死的常规治疗，是对抗血小板活化、防治急性血栓形成必不可少的一项治疗措施。急性心梗病人，在介入术前常规给予负荷剂量的阿司匹林、氯吡格雷，也是标准的治疗措施，是不可或缺的（辅助材料见附件二：人民卫生出版社出版，主编：赵水平、胡大一；《心血管病诊疗指南解读》第2版中的第十章 冠心病介入治疗 第五节围手术期药物）。这对减小梗塞范围、梗塞程度以及介入术后再梗塞等心血管缺血事件的防治具有重要作用。

    本案中，医方却没有给予基本的抗血小板药物治疗，即使在20日的0点41分第二张心电图明确急性心梗后，也未给予，过错明显。PCI术前，没有充分抗血小板治疗，这也是PCI术后，患者支架内血栓形成，包括再发心梗在内的心血管事件的重要原因。

（3）医方没有履行其应尽的注意义务、积极的诊断、治疗责任，同时，在诊疗活动中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。

    本案中，患者属高危人群，此次是因胸骨后疼痛伴胸闷、后背痛2小时含服硝酸甘油效果不明显来诊的。就医时，做的第一份心电图（19日22点30分），显示当时患者并没有急性心肌梗死。患者此时，很显然，是急性冠脉综合症、不稳定心绞痛。

    被告作为知名的三级甲等医方，理应及时诊断，及时进行药物干预治疗，进行抗凝和抗血小板聚集等治疗，患者病情就不会进展到急性心肌梗死阶段。但是，医方没有及时诊断、采取相应措施。使患者丧失了治疗时机。

    从急诊医生的诊断、心肌酶学检查及鲁南欣康输液也可以看出，就诊时，医生已经考虑到患者病情与冠心病有关。那么，在随后2个小时里，患者仍胸痛，若及时复查心电图、甚至是在急诊cTNT已增高的情况下，及时复查心电图，也完全可以明确诊断不稳定心绞痛，及时采取治疗措施，有可能阻止患者病情进展到心梗的阶段。退一步讲，即使发生了心梗，也可及时采取治疗措施，缩短治疗时间，减少心梗的损害程度，但是，医方白白浪费了宝贵的2个多小时，没有及时检查、诊断、治疗。使患者丧失了治疗时机。

二、住院阶段

◆20日至23日期间：

（1）马某某是急性前壁心梗、支架术后，医方仅三天就将其转出CCU，住普通病房，违反了诊疗、护理常规。

    人民卫生出版社出版的《内科学》第5版，第304页，心肌梗死一节中，明确写有：“一、监护和一般治疗（一）休息 卧床一周，保持环境安静。…（三）监测 在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测5-7天,…密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时作出治疗措施、避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者安静和休息。（四）护理第一周患者卧床休息，开始数日一切日常生活由护理人员帮助进行，…逐渐在床上做四肢活动。…第2周帮助患者逐步离床…。”（相关资料见附件三）急性心梗病人，卧床休息一周、CCU监护5—7天，第一周仅在床上轻度活动，这是基本的治疗措施，很显然，医方违反了诊疗护理规范。

（2）没有履行注意义务，在发现脑钠肽（BNP）再度异常升高情况下，没有进行相应的检查，以查明原因，也不临床观察和治疗，反而将其转出CCU,转入了普通病房。错失了防治患者再度发生心血管事件的机会。

    脑钠肽（BNP）是反映心脏受损程度的一个常用的敏感指标。BNP正常范围是小于100pg/ml。血管病变程度越重，心室功能受损程度越重，心衰越重，血浆BNP浓度越高。本案中，患者自20日起住CCU，连续四天化验BNP，依次是132 pg/ml、438 pg/ml、330 pg/ml、472 pg/ml，患者在23日化验中，不但BNP较前明显再度升高，而且还大于400 pg/ml，并且还是四天中的最高值。很显然，患者病情有了加重的变化，但医方非但不采取任何相应诊疗措施，不密切观察、治疗。反而是将其转出了CCU,转入了普通病房。第二天24日早晨，患者就再度发生了严重的心血管事件，当日就去世了。错失了防治患者再度发生心血管事件的机会。医方过错明显。

（3）20日支架术时，患者LAD远端血管完全闭塞，有血栓，没能再通（医方的心血管中心冠状动脉造影及PCI报告有明确记载）。与其相对应的心肌损害的范围、程度、可能发生的并发症以及患者病情仍不稳定等情况，医方也是非常清楚的，此点从20日10点，主任医师查房记录中也有明确记载：“患者目前仍需高度警惕心律失常、心功能不全、室壁瘤、心脏破裂等并发症的出现，及时发现、及时处理，…。”

    在上述情况下，患者仅三天，病情仍不稳定，胸前导联ST段仍未回落至基线等情况下，就将其转出CCU，错失了及时发现、及时防治患者再度发生心血管事件的机会。医方过错明显。

（4）自23日10点患者自CCU转出，至24日中午12点30分，医方没有进行过必需的心电图检查、没有进行心肌酶学检查，导致患者病情加重时，没有被及时发现、及时诊疗。

（5）23日中午转入普通病房后，由特级护理改为一级护理，面对这样一个急性心肌梗死刚第三天的病人，仅过了20个小时，被告医生就在24日8点匆匆将其改为了二级护理，违反了诊疗护理常规（见附件四：卫生部 《综合医方分级护理指导原则（试行）》，卫医政发〔2009〕49号），加重了患者自行的体力活动，对病情加重有促进作用；同时，造成了患者病情恶化不能被及时发现，24日一上午没人过问，明显延误了心梗并发症的的发现、诊断、治疗，过错明显。

◆24日期间，医方医疗过错更为严重：

（1）医方严重不负责任，忽视患者病情已发生变化，放任病情的进展、恶化，明显延误检查、诊断及治疗，使患者错失了长达10余小时宝贵的治疗时间，是造成患者死亡的最主要原因。使患者失去了治愈的可能。理由如下：

    上午阶段：患者24日清晨7点起就持续胸闷、胸痛、大汗伴后背痛、左臂痛，且因次出大汗湿透了床褥，医方还更换了一整套的情况下，都提示病情发生变化，在加重，但医方极不负责任，没有医务人员诊治，（病程记录24日9点30分后，直到下午13点才有记录，可兹证明）整整一上午，连最基本的心电图都没有做，也没有采取任何其它检查措施（如：心肌酶、肌钙蛋白、心脏超声等检查）及治疗措施,连吸氧都没给。放任病情的进展、恶化。心电监护更是没有。

    下午阶段：更加气愤的是，到了24日中午12点30分，医方才做了第一份心电图（心电图见附件五）。这份心电图ST段v1-v5较前明显弓背向上抬高，I导、aVL导联ST段也抬高了，V5R波消失，II、III、aVF导联ST段的压低的镜像反映等，更加证明了心脏问题的严重性，存在明确的再发心梗，患者病情显著恶化。同时，心电图上记录了血压当时是90/60mmHg，而患者20日之后病程记录的血压一直波动在120-130/70-80 mmHg，很显然患者血压已异常降低，为心源性休克前兆，生命体征不稳，但是医方既没有及时将患者转入监护室，也未采取相应的检查治疗措施（如再行介入治疗、溶栓、床旁心脏彩超、升压、主动脉球囊反搏IABP等），不进行诊断，不做心电监护、不请会诊，医方的处理仅是下了医嘱，给患者口服硝酸甘油，但是，就这样也才在下午14点06分护士才予实际执行（24日临时医嘱单有明确记载，见附件六）。此外，本患者不同时维持提升血压的情况下，应用硝酸酯类药物，本身就是治疗错误，此点，在随后的陈述意见中，会进一步说明。

    24日下午13点病程记录记载：患者持续胸痛，双肺底可闻及粗湿罗音，心界增大，胸骨中下段可闻及全收缩期杂音，12点30分心电图STv1-v4明显抬高；很显然，此时医方已知道病情的加重情况。医方却即不进行相应检查，如心脏彩超检查，以明确诊断，又不及时转监护室内科治疗或行外科手术（如：心室间隔穿破缝补术）治疗，也不采取其他检查、治疗措施，连心电图都没有进行复查，心电监护也没有。放任病情的恶化进展。

    医方提交的24日13:36分心肌酶回报：CK 230 U/L,CK-MB 22.5 U/L；13:21分心肌肌钙蛋白T回报：cTNT 1.7ng/ml;（化验单见附件七）上述均较前异常显著升高，呈阳性。患者病情加重进展，且存在再发心梗，但医方却不闻不问，没采取任何其他检查、治疗措施。下午16点20分，医方才做了全天的第二份心电图，更加显著变化的心电图，仍未得到医方的重视，不采取任何检查、治疗措施、不做心电监护、不用药治疗、不转CCU、不请科室会诊、不抽血化验、放任病情进展。整个上、下午连心电、血压监护都没有。就是到了下午16点45分，心梗指标cTNT 4.010 ng/ml，（化验单见附件八）如此之高，仍未引起医方的注意，仍未采取积极的诊治措施。

    晚上阶段：在家属要求下， 18点多才有人来做了心电图。这张也就是晚上18点20分，医方全天做的第三张心电图，这才引起了医方的重视，男医生才来告知家属患者又心梗了，要转回CCU，此时，才上了心电监护仪，才电话通知了原告。此时，离患者心跳停止仅剩40分钟。明显延误了诊断、治疗，使患者错失了治疗的时机。

    医方的医疗过错是造成患者死亡的最主要原因。

（2）需要强调，患者24日当天清晨，患者实际还存在再发心梗，医方没有履行其应尽的注意义务、积极的检查、诊断、治疗责任，造成了检查、诊断及治疗的明显延误。最终是否有室间隔穿孔等，那只是结果，而产生结果的原因是患者24日上午就已发生的再发心肌梗塞。正是医方的延误诊治，才造成了患者最终的死亡。

理由如下：

    临床上，符合以下2条，即诊断为急性心梗：1、持续胸痛半小时；2、心电图动态演变，相邻2个导联的ST段弓背向上抬高。此外，若伴有特异性高的心肌酶学检查标志物（如：CK-Mb，cTNT）的升高，动态改变，更能支持心梗诊断。（见附件九：人民卫生出版社出版的《内科学》第5版，心肌梗死一节，第301页）

  同时，PCI术后，围手术期再发心梗，更是只要符合下列一条标准即可确诊：

      a）心电图上ST段动态升高；b）心肌酶学检查标志物（如：CK-Mb，cTNT）再次升高。（见附件十：人民卫生出版社出版，主编：赵水平、胡大一；《心血管病诊疗指南解读》第2版，第十章 冠心病介入治疗，第255页）CK-Mb、CK、cTNT等是心肌坏死的特异性的生化指标，是诊断是否发生急性心梗的特异性敏感指标。本案中，患者 20日2点多PCI手术,21日、22日、23日的CK-Mb依次是119 U/L、36 U/L、15 U/L；CK依次是1497 U/L、478 U/L、201 U/L；很显然，酶峰已过，酶值进行性显著下降，已基本恢复至正常范围，特别是心梗诊断特异性最高的CK-Mb更是恢复正常。证明患者病情在恢复之中。而患者24日中午13点36分的回报，CK-Mb 22.5 U/L、CK 230 U/L，较23日明显再次异常升高，且高于正常范围；同时，24日中午13点21分的cTNT回报更是再度显著的异常升高，达到了1.7 ng/ml，呈强阳性，而正常范围仅为（0-0.05）；（以上材料参见附件十一），很显然患者，再发心梗，病情再度恶化。

    患者是冠脉三支病变，处于PCI术后围手术期，本身就属于高危人群，结合24日持续明显的胸痛症状、心电图的动态演变（如：对比23日之前的心电图，24日中午12点30分的心电图已经ST段v1-v5较前明显弓背向上抬高，I导、aVL导联ST段也抬高了，V5R波消失，II、III、aVF导联ST段的压低的镜像反映等）以及心肌酶较前异常升高、肌钙蛋白阳性，很显然患者当天清晨存在再发急性心肌梗死。 最终是否有室间隔穿孔等，那只是结果，而产生结果的原因是患者24日上午就已发生的再发心肌梗塞。正是医方的延误诊治，才造成了患者最终的死亡。

    请注意：24日中午12点30分，持续胸痛伴呕吐，心电图显示再发广泛前壁心梗，医方没有采取诊断治疗；更加令人气愤的是，PCI术后围手术期内再发心梗，是支架术后常见并发症，理应引起医方的高度重视，然而面对患者持续胸闷、胸痛、后背痛，伴大汗，且出汗将床褥浸透，医方上午更换了一套新床褥的情况下，整个上午无人过问，医方没有采取任何诊疗措施。此点，在医嘱单24日整个上午没有任何医嘱，没有心电图检查，就是最有力的证明。

    在中午12点30分，心电图已经显示患者再发广泛前壁心梗且血压已低，存在心源性休克的情况下，仍未采取治疗措施（比如：急行PCI术、主动脉球囊反搏IABP、转入监护室等）。到下午13点半，心梗特异性敏感指标心肌酶学检查（CK、CK-MB）、肌钙蛋白（TnT）回报均显著异常升高，更加支持病情恶化、再发心梗，医方仍未采取相应的诊治措施；下午16点45分，cTNT 4.010 ng/ml（见附件十二），如此之高，仍未引起医方的注意，不采取积极的诊治措施。医方直到晚上18点20分，才做第三张心电图后，才引起了医方的重视，明显延误了疾病的诊断与治疗，违反了诊疗规范，不履行注意义务、诊疗责任。

    医方24日17点30分的病程记录中，也认为患者存在支架内急性血栓形成，并且用药上也是抗血小板聚集治疗，但医方在死亡诊断里，唯独不写再发心梗，是刻意规避自己没有及时检查、诊断、治疗的过错。

    实际上，正是再发心梗，医方延误诊治，才是最终造成患者死亡的最主要原因。医方严重的延误诊治，使患者丧失了宝贵的治疗时间，医疗过错明显。

（3）医方用药错误，加重患者的病情。

    本案中，患者中午12点30分，心电图已经显示患者病情恶化，且血压记录为90/60mmHg，低血压，处在心源性休克的边缘，医方在不采取升压措施的情况下（如：多巴胺、IABP），给患者硝酸甘油口服，进一步加重休克，导致冠脉缺血加重,血栓的进一步扩大。

    更为严重的是，在下午14点13分，仍未有升压措施的情况下，给予了硝酸异山梨酯静滴泵入，这更加促使梗塞的进一步加重。医方过错明显。

（4）除前述延误治疗外，医方本身还存在用药混乱、拖延用药，延误了治疗。

盐酸替罗非班氯化钠是治疗心梗等缺血性心血管病的抗血小板聚集的药物，从临时医嘱第10页的记载可以看出，仅盐酸替罗非班氯化钠静滴输液这项医嘱，先后更改，拖延一个多小时，直到晚上6点多，才最终确定输上了。明显延误治疗。同时，监护还是没有。其他检查也没有。

（5）患者住的是心内科，可是自24日清晨患者胸痛，病情出现明显变化，血压中午90/60mmHg，已经处在心源性休克边缘，但直至晚上转入CCU前，医方连观察病情变化、辅助诊断治疗的心电血压监护都没应用，直到转入CCU，才进行了监护（医嘱上明确体现）。吸氧也是直到下午四点多才给予的。过错明显。

三、检验报告时间上的延误，也是造成患者病情延误的原因。

    肌钙蛋白T （cTNT）的化验，属于快速检测项目，在半小时内必须出结果，医方提交的24日的13点21分该项化验单回报，自送检至出具报告，用了22分钟；但第二次该项检查），自14点45分送检，至16点45分出具报告，竟用了2个小时，明显延误了诊治。（见附件十三）

四、护理上，医方存在明显过错，没有及时发现患者病情的变化，延误了诊断、治疗。24日当天不进行必需的护理，心内科护理记录没有。

    24日7点多出现持续胸痛、憋气、后背痛、左臂痛，持续大汗这些症状，患者家属是早晨7点50左右来院，9点30分离开医方。在此期间，多次向护士站的护士反映，护士没有去看过一次病人，只是推脱医生不在，等会去看。同时，在胸痛出汗，导致病号服和被褥因湿透而更换，这也不是正常可以解释的，这是典型的心脏再度受损的表现，作为专业的医务人员，仍未引起高度重视，整整一上午的确诊、治疗时间，就白白浪费了。整个上午，医务人员就没来过病房。中午，患者因难受，吃饭都吐了，只有工人来清理，医务人员没有到场讯问。这也就是为什么没有24日当天心内科护理记录的原因。

医务人员、护士违反了卫生部制定的《综合医方分级护理指导原则（试行）》第十五条中关于二级护理护士的职责，以及卫生部制定的《病历书写基本规范（试行）》第三十二条关于要求将患者病情观察情况、护理措施效果等情况客观记录在护理记录中的要求（资料见附件四）。过错明显。

五、24日清晨，护士与患者的争吵，是导致患者病情恶化的原因之一。

    24日中秋节节假日，7点多，患者在心内科普通病房因CCU吸氧收费问题与护士发生争吵后，出现了胸痛、憋气、后背痛伴持续大汗。此有原告提交的1张录音光盘（2010年10月9日和2010年10月19日二次原告与主管医师的对话）为证。同时，被告24日8:10及9:30的病程记录也可证明（资料见附件十四）。。

六、医方不及时履行告知义务，使原告丧失了见其母最后一眼的机会。

    患者24日整个白天持续胸痛，进行性加重，且中午心电图也已明确说明病情危重，并存在心源性休克的情况下，医方听之任之，不进行积极的诊断治疗，不及时告知原告，直到原告晚上7点多，赶到医方，才下病重通知，告知患者目前是：急性心梗。此时，患者已然死亡。

七、几点质疑：

    首先、医方死亡记录记载，患者24日晚在CCU行床旁超声心动图检查，发现室间隔穿孔，但是至今医方也没有提供此次所谓的超声检查的影像资料以及超声报告。同时，若无再发心梗情况下，室间隔穿孔首要表现是严重的心衰，喘憋，满肺的湿罗音。而不会是像患者整个24日白天，显著的持续胸痛，广泛胸导ST段的抬高在0.3mv-0.5mv以上，心肌酶、肌钙蛋白的明显异常增高那样的再发心梗表现。同时，医方的整个病程记录，无论从患者症状上，还是肺部查体上、到化验室等辅助检查上，与室间隔穿孔都是相互矛盾的。

    其次、判断心脏破裂最简单有效的方法是超声检查，是否为不凝血也是要送检，由检验科来确定。本案中，医方既没送检化验，也不做超声，凭什么诊为不凝血，诊为心脏破裂。若是心脏破裂，患者立即出现严重心衰，很快死亡，也不可能持续一天，医方在整个过程中，包括病程记录均未提及心脏破裂，却在死亡诊断里冒出一个心脏破裂，没有任何依据。

     医方的整个病程记录，无论从患者症状上，还是肺部查体上、到化验室等辅助检查上，也都不支持患者存在心脏破裂的诊断。

※ 关于因果关系

    医方上述过错行为，严重地延误了疾病的检查、诊断及治疗，与患者最终死亡之间具有因果关系。