蛛网膜下腔出血全脑血管造影术示“小脑动静脉畸形、左小脑后下动脉多发动脉瘤”，择期手术治疗期间再出血致运动障碍、智力减退医疗过错及因果关系陈述意见

关于医疗过错行为：

一、3月13日确诊为蛛网膜下腔出血的原因是脑动静脉畸形破裂出血，没有任何依据。理由：

1、患者入院当日3月13日15点首次全脑血管造影DSA检查，医方仅是发现和确诊患者存在左侧小脑后下动脉分支的数个脉瘤、和由左侧小脑后下动脉供血的脑动静脉畸形，并没有发现患者蛛网膜下腔出血是由脑动静脉畸形破裂所致，更没有排除动脉瘤破裂出血的可能（见《血管造影、介入治疗报告单》）。

2、3月17日患者病情加重再次出血，《神经系统血管造影、介入治疗手术知情同意书》术前诊断也仍是仅确诊存在蛛网膜下腔出血，而脑血管畸形破裂出血仅是打问号？不除外。且知情告知的内容提及的疾病也仅有动脉瘤的相关风险，而没有提及与动静脉畸形的任何相关风险内容。

3、3月17日开颅手术中一定能发现出血原因的，但手术记录中却未描述是脑动静脉畸形出血，还是脑动脉瘤出血，术毕，手术医师还曾向其丈夫交代是动脉瘤破裂出血。

因此，患者3月13日入院至3月17日再次出血导致开颅手术，期间医方根本没有依据，诊断是脑动静脉畸形破裂出血造成的蛛网膜下腔首次出血，更没有排除动脉瘤破裂出血所致的可能。

二、3月13日15点首次全脑血管造影DSA检查，应同时对发现的脑动静脉畸形与动脉瘤进行处理，但医院没有做任何治疗，构成医疗过错。理由：

1、患者蛛网膜下腔出血是确诊的，而根据3月13日15点首次全脑血管造影DSA检查报告，患者脑动静脉畸形与多发动脉瘤同时存在，既没有确诊动静脉畸形破裂出血，也没有排除动静脉畸形与动脉瘤出血的可能。且造影显示动脉瘤发生在动静脉畸形的主要供血动脉上,两种疾病同时治疗、同时对两种病变进行处理是常规（见：《王忠诚神经外科学》第617页，28.9.3合并血管畸形的动脉瘤）。

2、小脑动静脉畸形、动静脉畸形开颅手术前栓塞治疗等等，这些都是标准的血管内介入栓塞治疗的适应症。所有动静脉畸形均可以栓塞。血管内介入栓塞治疗已经成为脑动静脉畸形治疗的重要手段，DSA同时行血管内栓塞治疗，它不仅能栓塞动静脉畸形的供血动脉，更重要的是它能够闭塞一个供血动脉分布的畸形病变血管床。（见：《王忠诚神经外科学》P230-232；第八版《神经病学》脑血管畸形的介入治疗章节第253-254页；《临床诊疗指南神经外科学分册》P232第三节 血管内栓塞疗法 适应症 脑AVM、脑动脉瘤）。 

3、小脑后下动脉瘤也皆可用栓塞治疗。（见《王忠诚神经外科学》P607；第八版《神经病学》脑动脉瘤的的介入治疗章节第252-253页；《临床诊疗指南神经外科学分册》P232第三节 血管内栓塞疗法 适应症 脑AVM、脑动脉瘤）。 

4、3月13日临时医嘱单可知，医方下了全麻下行颅内动脉瘤栓塞术的医嘱，并且患方也在介入治疗手术知情同意书上签了字，但医方发现了动脉瘤却没有进行任何处理，构成医疗过错。

5、“多发脑动脉瘤合并脑动静脉畸形破裂出血”的介入栓塞治疗在水平较低的地方医院也能够普遍开展，，而作为专业水平更高的医院却放弃第一时间及时处理、介入治疗的时机，构成医疗过错。

三、医方是在患者3月11日发病6天后患者再次出血导致脑疝的情况下，才仓促实施抢救开颅手术和血管介入，造成诊断和治疗的长时间的重大延误，构成明显的医疗过错。理由：    

1、根据来京前患者先在保定市某医院神经外科住院病历可知，患者实际发病时间为3月11日22:50左右。蛛网膜下腔出血的常见的主要的急性并发症就是再出血，急性期治疗的目的就是防治再出血、治疗原发病和预防复发，并尽早查明病因，决定是否外科治疗。（见第八版《神经病学》蛛网膜下腔出血章节中第216页、第218页）

患者蛛网膜下腔出血分级Hunt-Hess分级（见第9版《外科学》第209页）在3月13日入院当日首次病程记录中，医方定为Ⅰ级，而医学上≤Ⅲ级应在发病三天内尽早行手术或介入栓塞治疗，以防再出血。（见第八版《神经病学》蛛网膜下腔出血章节中第218-219页；第9版《外科学》第211页）。医方是在患者3月11日发病6天后再次出血导致脑疝、呼吸停止的情况下，才仓促实施抢救、开颅手术和血管介入的，造成诊断和治疗的长时间的重大延误，构成明显的医疗过错。 

2、患者蛛网膜下腔出血是确诊的，在脑动静脉畸形与动脉瘤二者哪个是出血责任病灶不能确诊的情况下，更应以动脉瘤手术的标准来选择时间，及时复查、鉴别诊断和介入治疗。因为，医学原则是先考虑危及生命的、更严重的疾病。

四、没有进行告知，未履行告知义务，未及时诊治，造成患者及时诊治机会的丧失，构成医疗过错。

1、患者入院当日3月13日15点首次全脑血管造影DSA检查，医方对于责任病灶是动脉瘤、还是脑动静脉畸形并没有确定，也就是不能排除动脉瘤破裂出血的可能。

并且，医方3月13日同时下有颅内动脉瘤栓塞术的医嘱，结合保定市某医院CTA，医方也是高度怀疑动脉瘤破裂的。

而《临床诊疗指南神经外科学分册》P133，脑动脉瘤早期手术的适应症：（6）高度怀疑动脉瘤破裂而DSA阴性的，为防止再次出血而危及生命，在征得病人家属同意后，也可进行开颅手术，寻找并处理动脉瘤。

并且，临床上，早期手术同时也必然会对动静脉畸形一并进行介入或手术切除处理。根据医院的手术记录可知，医院也有集手术、造影、介入多功能手术室实施的一站式手术，完全具备该种条件。

但显然，医方没有及时向患者家属进行告知，延误了疾病的及时诊治，造成延误6天后再次破裂出血、脑疝、呼吸停止。

脑组织完全缺氧15秒，即可引起昏迷；完全缺氧3分钟以上，可致昏迷数日；完全缺氧8-10分钟，常致脑组织发生不可逆损害。见《病理生理学》第9版，第七章，缺氧章节（第101页）。

医方抢救记录不完整，仅记录了抢救开始时间：2020-3-17 09:37，没有护理记录显示停止呼吸时间，也没有记录请麻醉科气管插管建立人工气道开始人工呼吸时间，在离开医院之前呈昏迷状态，呼吸机辅助呼吸。可见完全缺氧时间不少于10分钟。

2、《临床诊疗指南神经外科学分册》P133术前准备（1）因蛛网膜下腔出血急诊住院病人，应及时向家属交代，随时可能瘤体再次破裂出血而死亡的危险性。医方没有进行告知，未履行告知义务。

3、3月13日15点首次全脑血管造影DSA检查后，医方没有告知再出血的风险，未履行告知义务。

    五、患者入院当日2020年3月13日15点首次全脑血管造影DSA检查，医方如果没有能力及时实施介入治疗或显微手术治疗等，应及时告知患方转院，天坛医院就在附近，患者从保定这么远来京，对于距离来说根本不是障碍，患方会立即转院。医方的行为，侵害了患方的知情选择权，造成患者及时诊治机会的丧失，构成医疗过错。

六、医方3月13日DSA发现脑动静脉畸形及动脉瘤，没有向家属交代病情及可能出现的危险，没有交代目前该病的治疗方法,替代方案等，造成患者及时诊治机会的丧失，构成医疗过错。

七、患者蛛网膜下腔出血，缺失多项基本治疗措施，构成重大医疗过错。

1、违反了蛛网膜下腔出血“绝对卧床休息”的基本治疗原则，构成医疗过错。

蛛网膜下腔出血急性期治疗的基本目的就是防治再出血，基本医疗措施就是绝对卧床休息4-6周，以避免用力和情绪波动、减少外界刺激（见第八版《神经病学》蛛网膜下腔出血【治疗】章节中第218页、第219页；第9版《外科学》蛛网膜下腔出血【治疗】章节中第209页）。

医方在“入院记录”中提示体格检查时多次让患者下床，包括“步态正常、Romberg征：睁眼阴性，闭眼阴性”，而且测了“体重”。自2020-3-13入院至2020-3-17病情加重前长期医嘱中无“卧床”医嘱。而根据长期医嘱单、临时医嘱单和体温记录单可知，患者2020年3月13日12:22入院，全脑血管造影后20:25是重症监护、卧床(体温单记录）、留置导尿管，且因卧床没有测体重，3月14日09:31即停了重症监护，医方于3月15日8:40有了临时医嘱“转科”，是让护工用轮椅转送到“卒中中心”的，转科后医方长期医嘱于当日14:44停了导尿管，让患者自行下床大小便，不再卧床，开始测体重，而且3月15日长期医嘱下的是测体重每周一次，根据体温单可以看出，3月15日转科之前的13日因“卧床”没有体重记录，14日没有体重记录，而自3月15日、16日开始却是每天患者都下地测体重。

2、没有应用抗纤溶药物预防再出血，构成医疗过错。

蛛网膜下腔出血不同于脑内出血，出血部位没有脑组织的压迫止血作用，所以应早期应用止血药物（如：氨基己酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纤溶药物）。如果推迟手术，也应考虑用抗纤溶药物预防再出血，此点在第八版《神经病学》蛛网膜下腔出血【治疗】章节预防再出血 治疗措施 第219页有明确的记载。第9版《外科学》蛛网膜下腔出血【治疗】章节中第209页、颅内动脉瘤【治疗】章节中第211页有明确记载。

3、没有进行脑血管痉挛防止措施，构成医疗过错。

应用尼莫地平能有效减少蛛网膜下腔出血引发的不良结局，推荐早期使用尼莫地平改善预后。此点在第八版《神经病学》蛛网膜下腔出血【治疗】章节预防再出血 治疗措施 第219页有明确的记载。第9版《外科学》颅内动脉瘤【治疗】章节中第211页有明确记载。

4、3月13日入院至3月17日再次出血开颅，期间没有收入重症监护室，而是住普通病房，对患者的绝对卧床休息、避免用力和情绪波动、减少外界刺激不利，而此点是蛛网膜下腔出血急性期治疗规定中一般处理就要求的措施。此点在第八版《神经病学》蛛网膜下腔出血【治疗】章节1.一般处理 治疗措施 第219页有明确的记载。第9版《外科学》颅内动脉瘤【治疗】章节中第211页有明确记载。

5、过早停止了重症监护医嘱，构成医疗过错。

3月13日入院住普通病房，虽于3月13日20:25开具了“重症监护”的医嘱，但仅仅过了一夜，就于3月14日9:31就停了重症监护的医嘱，因没有监护病情变化而酿成大错。

八、医方3月17日手术记录主要内容缺失，不能排除患者第一次和第二次脑出血系脑动脉瘤破裂出血所致的可能性。

1、3月17日患者因再次出血、量大危及生命而开颅手术，但医方手术记录内容既没有描述血管破裂的位置，也没有破裂血管的形态或者周边情况等任何描述记录，甚至没有描述有血肿存在的只言片语等等，来佐证出血位置的任何内容，仍然无法体现和证明患者究竟是脑动静脉畸形破裂、还是邻近的动脉瘤破裂出血。

其仅仅记录切除了小脑上蚓部左侧的动静脉畸形和邻近的左侧PICA远端动脉瘤，而切除送病理的标本却只有脑动静脉畸形，并没有包括动脉瘤的组织。手术记录中切除了动脉瘤，病理报告也没有对切下的动脉瘤情况的检查描述，因此，不能排除动脉瘤存在破裂出血。当时手术结束后手术医生还曾口头告知是动脉瘤破裂出血。   

综上，本案不能排除患者第一次和第二次脑出血系脑动脉瘤破裂出血所致的可能性。

2、根据《病历书写基本规范》（2010年版）的规定，(十五)手术记录是由手术者书写的反映手术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括手术者及助手姓名、术中诊断、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术记录由手术者书写和签名。《病历书写基本规范详解》（2018版，国家医政管理局编，人民卫生出版社出版），第十三节中“手术记录书写要求”中有同样的规定。《诊断学》第九版第六篇第二章：“病历书写格式及内容”第575页，（十五）手术记录篇中也有同样的规定。

而本案手术记录书写者既不是“手术记录”中的手术者，也不是一助，同时从手术记录的内容看，结合3月18日术后《血管造影、介入治疗报告单》显示小脑幕下半球上方可见静脉延迟影像，提示小脑AVM，左侧小脑后下动脉可见2处动脉瘤样病变。提示小脑AVM未完整切除，同时能够一次性处理的动脉瘤却剩余2个未处理，给患者日后的健康留下很大的隐患，此术者业务水平很差，不能完整描述手术经过，更不能胜任此手术，其是主治医师，其越级手术违反了“手术分级管理制度”，超出自己的业务水平范围进行此手术完全是对患者的不负责任。因此，本案不能排除患者第一次和第二次脑出血系脑动脉瘤破裂出血所致的可能性。

九、患者3月17日二次出血开颅手术，而直至4月19日医方病历阶段小结中的目前诊断仍然是：“蛛网膜下腔出血，吸入性肺炎，肺部感染右，脑血管畸形破裂出血？”。仍然是没有确诊脑动静脉畸形破裂出血的证据。而且，按照医学诊断的规定，如果认为是脑血管畸形破裂出血？与蛛网膜下腔出血有关，应放在第一诊断蛛网膜下腔出血项下子诊断，而不是间隔“吸入性肺炎、肺部感染右”而单独放在了第四诊断位置。同时从入院前胸部CT及入院后多次胸部X光片并无“肺部感染、吸入性肺炎”证据，属于错误诊断、错误治疗。

综上， 3月17日手术仍然不能排除患者第一次和第二次出血系脑动脉瘤破裂出血所致的可能性。

十、医方使用非甾体类消炎镇痛药布洛芬缓释胶囊镇痛治疗，构成显著的的两方面重大医疗过错。理由：

1、根据临时医嘱单可知： 3月17日凌晨4:46，医方给予了患者布洛芬缓释胶囊0.3g口服止痛，数小时后早上9:37即出现患者意识丧失，呼吸停止，9:59医嘱做头颅CT提示再次出血。

而第八版《神经病学》蛛网膜下腔出血【治疗】章节1.一般处理 治疗措施 第219页就明确要求注意慎用影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物。布洛芬就是非甾体类消炎镇痛药，尤其是出血的病人更应慎重。

医方使用该药物必然会进一步加大出血的风险和加大出血的程度和损害后果。构成重大的医疗过错。

2、对照体温记录单可知，患者3月17日不存在发热，因此，患者3月17日凌晨4:46口服布洛芬缓释胶囊0.3g必然是头痛较前剧烈加重，提示病情出现了显著的变化，但医方却仅仅给予布洛芬止痛，而且还是非甾体类镇痛药，没有进一步查明原因，没有密切观察病情变化，实际上是一种不作为。此处同时违反了“值班及交接班制度”。

医方未尽注意义务，没有及时发现病情显著变化，没有及时采取检查措施查明原因，进行鉴别诊断，明显延误了诊治时机，耽误了宝贵的防治和减小损害后果的时间，造成患者最终再次严重的大出血、脑疝、呼吸停止。构成另一重大的医疗过错。

十一、管床医生不执行上级医师指示，擅自停用甘露醇，导致颅内压升高、脑组织进一步损伤，构成严重的医疗过错。

3月17日晚上手术结束后，长期医嘱单于3月17日23:49给予静脉甘露醇125ml脱水，6小时一次。3-18 11:00病程记录主治医师还指示“甘露醇脱水”，但医方管床医生却无故在当日晚上19:27停用了“甘露醇”。而第二天3-19病程记录，主治医师查房时还指示要继续“甘露醇脱水”。但管床医生却仍没有遵嘱执行，根本就没有使用甘露醇，术后初期擅自停用了“甘露醇”2天多时间，根据护理记录将近53小时，直至3月20日10:21才又重新下医嘱甘露醇持续静滴至3月23日停用。

而正是该期间，护理记录显示在3-18至少有6次监测提示颅内压大于15mmHg，3-19至少有10次监测提示颅内压大于15mmHg，3-20至少有10次监测提示颅内压大于15mmHg，其中有4次大于20 mmHg，甚至有一次达到30 mmHg。

甘露醇是用于减轻脑水肿的药物，在脑水肿、颅内压增高病人救治中有举足轻重的作用。患者因脑水肿加重而导致重要脑组织受压，缺血缺氧时间延长不能及时恢复，必然导致脑组织进一步的损伤。

十二、患者缺氧状态一直未能改变，无故停吸氧，明显加重脑缺氧，使患者难以恢复正常的脑功能。构成医疗过错。

患者自3-17再次出血、脑疝、呼吸停止后一直处于缺氧状态，可由动脉血乳酸数值、PH值中看出来。乳酸是无氧代谢的产物，是缺氧的指标。手术过程中乳酸最高达4.1mmol/L，PH值最低达7.269，而经治医生于4-7 11:09至4-9 10:00停了吸氧。期间化验单中4-8 6:00乳酸为2.2 mmol/L，4-9 5:15乳酸为2.6 mmol/L，（参考值0.5-1.6），患者本来就缺氧，尤其是脑组织对缺氧耐受程度差，此时在缺氧状态下停止吸氧，明显加重脑缺氧，使患者难以恢复正常的脑功能。

此时，经治医生可能发现了这个问题，于是在4-9,13:39临时医嘱中有“密闭式氧气吸入×47补记”项目，正好填充了患者没有吸氧这个时间段的空白。但他却忘记了还有“护理记录”， 护理记录显示2020-4-9,1:00无医嘱情况下开始了“低流量给氧”，并不是在4-7 11:09开始吸的氧。

综上，经治医生虚构治疗记录，不合理收费，侵犯患者健康权，犯了不可饶恕的错误，此错误给患者带来了不可弥补的残疾。而护理记录中在无医嘱情况下却开始了吸氧，其中操作耐人寻味。

十三、对于脑组织恢复至关重要的呼吸机使用模式、时间，病历记录相互矛盾，究竟如何使用无法考证，构成医疗过错，医方应承担举证不利的后果，承担过错责任程度。同时，当班医生不看病人、不知道病情，不知道治疗方案，电解质紊乱、酸碱平衡失调均判断错误。

医方在病程记录中记录，从3-18至4-19记录的呼吸模式均为SPONT模式（自主呼吸模式）。

而护理记录中： 3-22为SIMV模式（同步间歇指令通气模式），3-23至3-28为BILEVEL模式（双水平通气模式），并且4-9,09:30护理记录中“遵医嘱停止呼吸机”，直至4-12,22点护理记录单中才又有了SPONT通气模式。

并且，医方4-9病程记录中无呼吸机相关记录，4-10至4-12病程记录中还一直记录使用了呼吸机。但4-9至4-12护理记录显示的是停机。

显然，病程记录与护理记录对于脑组织恢复至关重要的呼吸机使用完全矛盾，究竟如何使用无法考证，构成医疗过错，医方应承担举证不利的后果，承担过错责任程度。

另外，护理记录及病程记录显示4-16医方予以患者“气管切开”，护理记录显示人工气道为“气管切开”，而病程记录中4-17、4-18中均记录“气管插管”。可见管床医生并不了解病情，团队之间并不沟通病情及治疗方案，关键时刻治疗脱节，影响患者顺利恢复。

还有， 3-18补充诊断：低钠血症。此诊断错误，查看当日化验单：钠离子151mmol/L,氯离子120mmol/L,而体液中钠离子正常范围135-145mmol/L，氯离子正常范围96-108mmol/L，应该是高钠血症，同时存在高氯血症却没有诊断。在3-24病程记录中“患者存在代谢性碱中毒，考虑与应激反应有关”，但查看当日血气分析中PH值正常范围，那么代谢性碱中毒是怎么来的，查阅教材代谢性碱中毒病因中并无应激反应一说。

由诊断导致的错误必然造成对治疗的不利，导致脑组织等各器官组织进一步的损伤。

十四、住院期间，医方实际经治医生与病历显示医生不符，实际应为没有取得资格的人员在诊治。构成医疗过错。

患者自3-17 23:34入住ICU，至4-10 11:10出院，大约34天多的时间，所有长期医嘱的开写医嘱及停止医嘱都是一人的签名。临时医嘱中除了“4-8,10:01、10:37、10:38”几个时间点是另外一人的签名（看不清具体名字），其它所有的签名都是同一个人。让一个人无休止的工作34天，显然不可能。电子签名是有密码的，说明实际医方诊治人员应是他人，而且没有相应的诊疗资格。这也解释了前述电解质紊乱、酸碱平衡都判断错误，呼吸机参数、使用时间都完全矛盾错误，以及4-16气管切开了，还连续4-17、4-18两天病程记录写的是气管插管，而4-16、4-17、4-18三天病程记录显示的记录医生却是同一个“曲鑫”。

综上，医方实际经治医生与病历显示医生不符，实际应为没有取得资格的人员在诊治。构成医疗过错。

十五、医院不作为，违反抗菌诊疗原则，4月7日至4月15日医方整整延误了八天时间没有给患者任何有效的抗菌药物治疗，不仅肺炎克雷伯菌细菌感染仍存在，还导致出现了多重耐药菌的鲍曼不动杆菌感染，最终导致患者全身感染、败血症形成，对患者颅内出血后神经系统和功能的恢复必然造成损害，构成医疗过错。理由：

1、患者3月16日血常规化验正常，自3月19日开始患者血常规中性粒细胞百分比持续显著升高，医方3月28日至4月7日之间抗菌药物是哌拉西林钠他唑巴坦钠静点治疗。

期间3月30日、4月4日两次痰培养结果为肺炎克雷伯菌，4月7日患者血常规中性粒细胞百分比仍升高达84.4%（正常值50-75%），医方在没有复查痰培养肺炎克雷伯菌细菌感染是否已消灭，和血常规感染指标仍显著高于正常的情况下，却直接于4月7日当天停用了抗菌药物，而第二天4月8日血常规中性粒细胞百分比更进一步升高达92.2%，4月9日达94.5%。

2、医方发现感染没有控制，于4月9日送检痰培养+药敏，但却没有给予患者任何抗感染治疗，4月12日痰培养+药敏报告患者就新出现了医院感染的重要病原菌多重耐药的鲍曼不动杆菌感染和肺炎克雷伯菌感染也还仍存在，院内多重感染，4月14日降钙素原PCT还高达0.088ng/ml（<0.05健康人，>=0.05考虑局部感染）。

3、头孢哌酮舒巴坦钠为时间依赖性抗生素，应12小时一次使用。4月12日临时应用了对肺炎克雷伯菌敏感的头孢哌酮舒巴坦钠1次，但4月13日、4月14日均未应用抗生素，直到4月15日医方才开始重新使用抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，但使用方法由错误，其使用的频率为8小时一次，与药品使用说明书不符。 

4、自4月12日开始，医方没有应用药敏试验中对鲍曼不动杆菌敏感的“阿米卡星，替加环素，粘菌素”。4月18日高热体温达41.2℃（见护理记录），而出院前一天4月19日患者血降钙素原PCT更高达12.15ng/ml，全身感染明确（>=2，确诊全身感染），患者出现了败血症。4月18送检的“管头”培养结果于患者离院后4月21日回报：鲍曼不动杆菌，药敏试验中敏感药物仍为“阿米卡星，替加环素，粘菌素”。此处，医方违反了“抗菌药物临床应用指导原则、院内感染管理制度”。

5、也就是说，4月7日至4月15日医方整整延误了八天时间没有给患者任何有效的抗菌药物治疗，且4月12日发现“鲍曼不动杆菌”感染，在药敏结果已经出来的情况下仍不选择敏感药物，导致患者全身感染、败血症形成，对患者颅内出血及手术后神经系统加重了损伤，对其功能的恢复必然造成损害，构成医疗过错。与患者最终损害之间具有因果关系。

十六、除此之外，4月7日感染没有控制的情况下，医方新增静点氢化可的松激素治疗，但却停用了抗菌药物治疗。构成医疗过错。

 医学上，患者存在感染的情况下，若使用激素必须使用抗菌素抗感染治疗，否则必然会造成感染的加重和导致新的细菌感染，而本案4月7日之前两次痰培养均只有肺炎克雷伯菌感染，4月7日之后，于4月12日痰培养+药敏，患者除肺炎克雷伯菌感染之外又新增了多重耐药菌的鲍曼不动杆菌感染，院内多重感染，4月18日“管头”采样培养结果也为鲍曼不动杆菌这种多重耐药菌的感染。印证了此点，医方违反诊治原则，还造成了患者鲍曼不动杆菌多重耐药菌的感染和病情的加重。构成医疗过错。

十七、医方4月12日痰培养+药敏报告患者新出现了多重耐药菌的鲍曼不动杆菌感染，但却直到4月16日13:54长期医嘱才有了“接触隔离鲍曼”的措施。可见，医院没有及时采取隔离控制措施，执行隔离技术规范，违反了《医院感染管理办法》,如第17条关于医疗机构应当及时发现医院感染病例，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。第14条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，采取相应的隔离措施。可见医院不重视医院内感染管理，导致多重耐药菌在重症监护室内传播，危害患者的生命及健康，构成医疗过错。

在4月12日痰液培养中新出现了多重耐药的鲍曼不动杆菌，而在此之前，患者入住重症监护病房后，多次送检“细菌培养及药敏”，均无此菌存在。 因此，显然与医务人员不合理应用抗菌药物及不严格执行隔离技术规范，不严格执行“手卫生”，导致从其他病人传播而来。危害患者的生命，构成医疗过错。

十八、患者3月13日入院时不存在肺部感染，病历中关于患者入院时存在肺部感染的诊断与实际情况不符，没有任何依据，完全错误，实际患者是二次出血手术后，逐渐出现患者全身感染、败血症形成，且并非医方出院记录所称菌血症，而是败血症。理由：

1、患者入院时症状、体征、查体和任何医学检查均不支持患者入院时存在肺部感染。

2、4月18日晚突发高热寒颤，体温达41.2℃（见2020.4.18,21:40护理记录），为致病菌进入血液，大量繁殖并且产生毒素，引起全身的中毒反应明确；而出院前一天4月19日患者血降钙素原PCT更是高达12.15ng/ml，全身感染明确（>=2，确诊全身感染）。4月18送检的“管头”培养结果于患者离院后4月21日回报：仍为鲍曼不动杆菌。

因此，患者出现的是鲍曼不动杆菌所致的败血症，而非仅是菌血症。诊断错误，未应用敏感药物，治疗错误，导致严重的医疗过错。

十九、没有及时采取抗凝措施，防止静脉血栓形成，导致患者双下肢静脉血栓形成，且过早停用抗凝药物，构成医疗过错。

患者年3月17日手术，3月19日血管超声双小腿肌间静脉血栓，入院记录中3-20就有了补充诊断“下肢深静脉血栓形成”，4月8日血管超声又新出现了双侧腓静脉血栓，医方才开始使用依诺肝素抗凝，医方深静脉血栓形成后21天才开始抗凝，延误诊治明显，同时，在用药仅仅7天后，医方在4-15就停用了此抗凝药物，《深静脉血栓形成及诊断和治疗指南（第三版）》中要求抗凝时间为3个月，而医方在患者深静脉血栓形成开始时延误治疗，之后又过早停了抗凝药物，违反诊疗指南及规范，给患者的生命安全带来危害，构成医疗过错。

二十、没有认真履行应尽的护理职责，违反注意义务。

自患者3月15日有体重记录直至4月20日出院，其体温单上患者的体重自始至终均为57公斤，医学上绝不可能，因为3月17日因再次出血还进行了开颅抢救大手术，患者术后体能消耗，即使再补充营养，也必然会有体重明显下降的过程，这是医学常识，而且护理记录中4-16记录臂围突然由24cm减至22.5cm，胳膊瘦了，身体别的地方也不会变胖。很显然，护士未履行护理职责，伪造数据，这直接影响医务人员给患者补液、喂食量以及用药剂量，致使补液、喂食量以及用药剂量计算不准确，影响患者病情好转，医疗过错明显。

二十一、醒脑静注射液使用错误，构成医疗过错。

在监护室中，醒脑静注射液使用不当，包括超量使用及不合理配伍使用，医嘱中显示3月19日至3月23日、4月3日每日用量40ml，超出了使用说明书中每日10-20ml用量的一倍，同时其与氯化钾、门冬氨酸钾镁等共同使用，为配伍不当，与药品使用说明书不符，以上行为势必导致药物疗效减弱，毒性增加，脑组织损伤加重。同时，药物使用说明书中注意事项提示：监测数据显示，有与本品相关的肝生化指标异常病例报告，建议在临床使用过程中注意监测。在患者肝功能指标中，多次丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶及γ-谷氨酰转肽酶指标超标，考虑与药物超剂量使用及不合理配伍有关。

二十二、违反手术分级管理制度，越级手术，导致严重的不良后果

    手术记录应由术者书写，或者第一助手书写，术者签字，书写本手术记录的医生应是本次手术的主刀医生，职称为主治医师，而首页手术及操作中 “脑动静脉畸形切除术+脑血肿清除术+后颅凹减压术+全脑血管造影术+脑动脉机械碎栓术” 手术级别均为4级手术，其不具备4级手术资质。结合“医院手术授权”，其仅被授权2个手术：“三级的椎管内血肿清除术和四级的椎管内脓肿切除术”。违反手术分级管理制度，严重危害患者的健康及生命安全。     

二十三、多烯磷脂酰胆碱违反药品使用说明书的配伍规定，使用错误，构成医疗过错。

自3-26至4-2长期医嘱中“多烯磷脂酰胆碱10ml静脉输液，入大液，1/日”，查医嘱，此期间有500ml的大液2组，一组是“0.9%氯化钠500ml加氯化钾1.5g加醒脑静20ml”，另一组为“5%葡萄糖500ml加氯化钾1.5g及盐酸精氨酸注射液40ml”。根据药品使用说明书，用法用量中“不可与其他任何注射液混合注射”“严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液、林格液等）稀释，若要配制静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。”执行标准（国家食品药品监督管理局标准YBH26162005）。故多烯磷脂酰胆碱不应入上述任何一组液体，其结果必然使药效减弱，出现不可意料的毒性作用，造成肝功能异常迟迟不能恢复正常、不能排除脑组织损伤的可能。

二十四、护士不严格执行医嘱，护理团队水平差，给治疗方案的制定及执行造成了困难。

1、监护室期间，护理记录中没有一次喂食记录，且每日记录的热量均为空白。在术后第二天（4-18）患者即留置了鼻饲管，长期医嘱及护理记录中也有领药记录（肠内营养混悬剂SP，肠内营养混悬液TPF，肠内营养混悬液TPF-DM），在护理记录中也有“胃肠内非泵人”一栏。而长期医嘱、领药记录与之并不完全相符。

同时，医方还让患方自行购买了“蛋白粉”，医方在4-1长期医嘱记有“白水50ml+蛋白粉一勺，1/8小时”，姑且把记录中“50ml”的记录当做蛋白粉记录，但查询“50ml”记录，自4-1至4-19每天够3次的只有3次，有3天一次都没有，有4天仅有一次记录，有9天有2次记录。不严格执行医嘱必然导致患者营养差，影响组织修复。

2、在重症护理记录，护理人员对出入量的统计没有一天是对的：1.护理人员对“静脉内泵人”的量未计算在内，对“脑室引流液”“硬膜外引流液”未计算在内，对“腰穿”抽出的液体未计算在内。2.护理人员对已有的每次“入量”“出量”总和在一起多数情况下是错的。结果是患者的出入量大幅度波动，甚至血压都不能维持，依靠血管活性药物“重酒石酸去甲肾上腺素”来维持，长达17天，其为缩血管药物，虽然维持了血压，但长期使用，血管处于强烈或持续收缩状态，反而会加重微循环障碍，致使加重了脑血管缺血缺氧，间接加重了患者病情，还损伤了肾功能，从4-7至4-20开始化验提示血尿素有11次超过正常范围。(高等教育出版社《药理学》第85页)。

3、护理人员不按时巡视病房，患者在“卒中中心”待手术时，是“一级护理”，在“卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发2009第49号）中指出：对一级护理患者要求“每小时巡视患者，观察患者病情变化”。患者在4-17,4:46发生了病情变化，医护人员给患者镇痛药物后直至9:37患者呼吸停止，一直没有尽到观察义务，使患者濒临死亡，术后难以康复。

另外，对“特级护理”患者：要求“根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。”护理人员对医嘱的执行性差，多次不按时给药，多次漏给药，致使医生制定的治疗方案不能达到预计疗效。例如：护理人员对“醒脑静”漏用。长期医嘱3-18，,10:17至4-3,10:34有“0.9%氯化钠注射液500ml加氯化钾注射液1.5g加醒脑静注射液20ml，静脉输液，1/日”，而护理记录中3-18无此组液体输入。长期医嘱3-19,9:17至3-23,9:04有“5%葡萄糖注射液500ml加门冬氨酸钾镁注射液40ml加氯化钾注射液1.5g加醒脑静注射液20ml，静脉泵人，1/晚”，而护理记录中3-19无此组液体输入。

二十五、麻醉科“术前访视单”与“病程记录”矛盾

关于因果关系

如果是手术中或手术后发生的意外情况，只要正确处理了，不论出现哪种结果，家属都能够理解，也能够接受。

但患者在入院时除了头痛外并无任何异常，这在入院记录中可以体现，本应限期手术却被制定了择期手术的方案，在等待择期手术的过程中，因为医院在制定治疗方案、围手术期处理及观察不当，而发生严重的再次出血导致脑干受压，呼吸停止，昏迷，患者目前生存了下来，但生活质量严重下降，生活完全不能自理，认知障碍，智力低下，情绪不稳，烦躁易怒，思维混乱，经常有幻觉、错觉，发音不清，词不达意，视力下降，眼球活动不协调，记忆力下降，饮水呛咳，口唇不自觉抽搐，流口水，右侧口角下垂，有时下唇外翻，严重便秘（需经常服用通便药物及抠便），排尿不畅，有时无意识小便，肢体活动不协调，平衡能力差，不能独立行走及进食，需要照顾，经常头痛头晕，停服“美托洛尔”后就会出现心动过速。

如果在围手术期医方按照指南及规范，患者绝对卧床，适当应用止血、解痉药物，置于监护室中密切监测患者病情变化，在发病3日内手术，或者在患者发生病情变化时（根据病情出现转折的当天4：46予以口服镇痛药物之前）意识到再次出血，做一个头部CT，在还没有发生脑疝时及时手术，患者就会最大可能的保留功能，就不会在动脉瘤再次出血压迫小脑、脑干、呼吸停止情况下而紧急情况下手术，就不会急诊行脑室引流加重损伤，就不会因为长时间阻断左侧PICA，导致左侧椎动脉闭塞，就不会应用碎栓术，就可处理所有的脑动脉瘤及小脑动静脉畸形，同时修复颅骨缺损，避免再次手术及相关风险。  

没有长时间手术及卧床，就不会出现下肢深静脉血栓形成，就不会在重症监护室经过漫长的危险期，就不会发生院内感染、败血症，就可能不会亚低温治疗，就可能不会长时间的插管及气管切开，就不会经历长期的治疗及康复，就不会发生酸碱平衡失调、电解质紊乱、心脏肝脏及肾脏功能受损，以及严重的全身感染，就不会花费高额的医疗及相关费用，完全有机会重返社会。

综上，医院违反医疗质量安全核心制度、诊疗原则规范，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，延误了疾病的诊断、治疗；没有履行应尽的注意义务和告知义务，同时术后管理、诊疗及护理等的失误以及前述医疗过错行为，最终造成了患者身体和智力的残疾，使患者本人及家庭遭受了巨大的伤害。

提交人：患方代理医疗律师

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