右侧股骨头坏死钻孔减压、病灶清除、同侧髂骨取骨、自体加异体骨打压植骨术后感染未予明确诊断和治疗的过失及因果关系陈述

※医疗过错行为：

一、被告医院手术污染，直接造成原告髋关节及周围右侧股骨粗隆、右侧股骨干上端组织大面积感染。此为医源性感染。是造成患者损害后果的直接原因。

本案细菌培养证实，感染致病菌是表皮葡萄球菌感染，这是滋生于生物体表皮上的一种常见细菌，是医源性感染的主要致病菌。患者手术前身体条件好，没有外伤，手术部分不存在感染灶。患者手术切口是Ⅰ类清洁切口，切口愈合也是甲级愈合，也就是说患者伤口皮肤愈合良好，而唯独是大腿里面、右髋关节存在感染，这只有一种解释，是医院的手术污染造成了患者体内感染。是医院治疗不当，将体外致病菌带入了患者体内，造成了患者的身体损害，这是唯一原因，因果关系明确。其责任在于医生手术时无菌观念不强和无菌技术不合格。这是典型的医源性感染。医院构成完全的过错。

此外，需要特别指出：由没有外科手术资质的中医医生直接进行西医骨外科手术，本身手术无菌操作就得不到保证，医务人员的符合西医手术标准的手卫生得不到保证，医疗植入设备和植入的医疗材料消毒无菌使用也得不到保障，医院手术室的手术人员准入管理上及预防感染和手术人员无菌技术操作上均存在明显过错。

卫生部《医院感染管理办法》第十三条“医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。”本案中，使用中医医生作为Ⅰ助，直接进行手术操作，本身就违反了该规定要求，构成过错。

二、没有履行基本的注意义务（术后住院期间）：

体温上，患者术后第二天夜间即出现高热，体温达38.8度，术后第三天发热达39度。其后患者持续高热体温波动在38—39.2度，术后一周，即2月24日之后，发热更是持续在39度上下高位波动，最高达39.2度。（以上有2-20日等病程记录及体温单可查）。患者完全符合院内感染的发热表现。

临床症状上，术后疼痛不缓解反而持续性的疼痛加重，直到出院必须拄双拐不能独立行走，病情存在明显的变化。

化验检查上：术前血常规化验回报正常， 2-17日手术，术后第一天（2-18）至3月7日出院，经过了18天。期间七次血常规化验中性细胞比率NEUT%（提示细菌感染的主要指标）均持续地明显地异常的增高，最高达NEUT 86%，最后一次3月1日，化验仍高达84.9%；同时，c反应蛋白也从术前的8，急剧升高到160，是正常高限的16倍，并且直到出院也持续不降低。还有，血沉术前为8，术后第三天高于正常范围，术后一周更是异常升高，最高达90，是正常高限的6倍，并且持续波动在81至90之间。上述常规检验提示存在明显异常感染情况。

结合患者的术后症状、体征，化验检查，很显然，病情发生了异常变化，同时，也支持患者存在院内感染，所谓的局部“排异”根本是无法解释的。但是，医院面对上述如此明显的病情进展变化，符合院内感染的明确指证，却视而不见，不积极查明原因，不进行病因鉴别检查、鉴别诊断，没有对是否存在感染做相应的检查，不采取进一步的检查措施和针对性的有效的补救治疗措施，不进行会诊，自2月21日至3月7日出院这半个月里没有进行任何抗感染治疗，仅仅只有解热镇痛及酒精擦浴对症治疗。患者病情异常变化，本应继续留院观察治疗、查明病情变化原因，医院却在其持续发热、疼痛、化验检查极不正常的情况下让其出院，并且出院时护理级别还是Ⅱ级护理。

医院的上述诊疗行为违反了诊疗原则和诊疗常规规范，不履行注意义务，严重延误了病情的及时诊断和治疗，使患者错过了最佳的治疗时机（见：宣武医院第一次住院诊断），最好的补救治疗方案，进一步加重了患者的原有病情，并最终因感染造成患者无法保留髋关节而进行了全髋关节置换造成残疾。构成严重过错，并与损害后果具有直接因果关系。

另外，卫生部制订的《全国医院工作制度与人员岗位职责》之《围手术期管理制度》，明文要求“手术医师确定应按手术分级管理制度执行，凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规。”。如果被告医院严格按照这一核心医疗质量管理制度进行围手术期管理，是完全可以避免感染的发生，或是感染后能早期发现，早期进行有针对的治疗，也完全可以避免最终患者因髋关节严重感染全髋关节置换而导致残疾。被告医院未严格执行国家相关管理制度导致患者残疾，存在医疗过错。

三、术后患者无法忍受的疼痛和高热，医院的治疗措施仅仅是解热镇痛对症治疗，没有采取其它病因诊断治疗。而且医院还是滥用止痛退热药物，长期和临时医嘱单可见，为达到止痛退热的目的，医院让患者长期同时口服非甾体抗炎镇痛药塞来昔布胶囊（西乐葆）、半合成的麻醉类镇痛药氨酚羟考酮片（商品名称：泰勒宁）二种药物。并且夜间反复加用消炎镇痛栓和洛索洛芬钠片。据统计，住院期间，医院给患者应用了多达三种非甾体解热止痛药和一种麻醉类镇痛药。而且经常是一天内，给患者同时用2种非甾体抗炎镇痛药和一种麻醉类镇痛药。

这种滥用药物的行为，不顾及患者健康，头疼医头脚疼医脚治标不治本的治疗严重违反了诊疗常规规范，是医院的一种严重不负责任的行为，实质上是不作为。构成过错。

需要特别指出的是，术后有别于其他同类型患者异常的表现，以及需要多种强力止痛退热药物联用，仍不能控制的发热和疼痛，医院却没采取任何鉴别检查、诊断和治疗，放任病情的进展，违反了基本的诊疗原则和规范，没有履行基本的注意义务，构成过错。这是典型的责任心问题。

四、没有履行基本的注意义务（出院后复诊）

严重不负责任，出院后的三个月里，患者因右髋部仍持续疼痛加重伴发热，多次医院复诊，但是面对如此明显的病情异常加重，所谓局部“排异”无法解释的高热疼痛，作为主任医师却听之任之，仍只是开具能使人上瘾的麻醉类镇痛药在内的三种以上的强力止痛退热药（塞来昔布胶囊、氨酚羟考酮片、马栗种子提取物），让原告继续长期服用达三个多月，不进行鉴别诊断，不进行病因查找，连基本的血常规化验都没有进行，要知道患者出院前血常规化验是明显异常的，是有明确提示感染指征的。作为主任医师又是患者的主刀医生，其行为违反了诊疗原则，常规，违反了医务人员最基本的注意义务，积极的诊断、治疗责任。

五、违反告知义务：需要特别指出，不仅仅是术后一周（2-23，CT关节平扫+重建，共3张；）CT可见患侧组织肿胀、肌间隙消失,更让人无法接受的是术后二个月了，（ 4-17，CT关节平扫+重建，共3张。）复查的CT片子，阅片仍可见患侧组织肿胀、肌间隙消失等一系列提示感染炎症的异常表现和髋关节病灶部位的异常。医院还仍没采取任何补救措施。出院后二个月患者复查问什么时候病能恢复，不再疼和发烧，告诉患者没办法，也许第三个月上会出现奇。于是，又让原告拿了一个月的药回家观察。医院既没有告知患者病情实际进展情况，更没有告知到其他医院进一步确诊及治疗。该行为违反了诊疗原则，常规，进一步延误了患者的诊断治疗，造成患者病情的加重，身体的进一步损害，不进行告知，侵害了原告的知情权、健康权、医疗选择权，构成过错。

六、不履行应尽的告知义务，侵害了患方知情权并严重损害了患者健康权，造成身体损害进一步加重。具体表现在：

1、住院期间，术后第三天出现高热39度，并持续高热，血常规化验回报异常及患侧疼痛进行性加重，完全符合院内感染、医源性感染的情况。但是医院刻意隐瞒病情异常的事实，欺骗患者这是正常表现。不向原告告知实际情况、不履行应尽的告知义务，侵害   了患方知情权并严重损害了患者健康权；

同时，出院记录中，在“出院时简要病情”中医院描述“夜间发热，体温最高37.8°C，可自行下降至正常”，而患者从长期医嘱和临时医嘱等病历上可知，患者一直在服用数种解热镇痛药退热治疗，这如何能说明是自行下降至正常。由此可见，医院在刻意隐瞒患者病情的变化，不进行告知，目的是为了让患者尽快出院，违反诊疗常规。医院存在过错。

2、出院后三个月内多次复诊，影像学检查提示病情异常，存在感染，对患方病情变化情况以及需要鉴别检查、诊断或建议去外院进一步诊治等情况仍不告知原告，没有履行告知义务。

3、使用有明显副作用的治疗药物未告知。氨酚羟考酮是半合成的麻醉类镇痛药，用于癌症病人的止痛药，长期口服会上瘾。医院对于一个骨科手术的病人，长期给予该麻醉类药却不告知其毒副作用，没有履行告知义务。

4、需要实施手术的，医务人员应当及时向患者说明替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

本案中，医院对患者实施手术，没有向患者告知替代医疗方案，反而夸张手术效果，误导患者进行了该种手术，并造成患者严重的损害后果。构成过错。

七、患者一个微创小切口的手术，术后住院18天，出院后又经过3个月仍发热，疼痛，超长病程本身就不符合常规，医院却从没有进行过鉴别检查及鉴别诊断。违反诊疗原则常规，没有履行最基本的注意义务。构成过错。

八、无论是术后病情的变化，还是出院后的复诊，连普通的基层医院基层医务人员都会发现病情出现了异常变化，都会首先考虑到是否存在院内感染的问题，至少也是高度怀疑医源性感染，而被告作为三甲医院，医生又都是中高级职称的医师，却不进行鉴别检查、鉴别诊断，和病因治疗。其行为显然未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成了患者损害，构成过错。

九、对化验回报数值异常增高，不进行分析，尤其是对提示存在细菌感染有重要意义的中性细胞比率NEUT%等指标不分析，不采取相应措施，违反诊疗规范。

十、患者在2月20日，改为Ⅱ级护理，卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号） ， 第15条，规定Ⅱ级护理，每2小时巡视患者，观察患者病情变化；测量生命体征。而医院护士在3月3日至7日出院，这个期间，违反护理规范，不巡视患者，更不如实记录患者体温等生命体征。体温单护士记录患者自3月3日起，一直都在36.8度以下，而对应的病程记录却明确记录着患者仍发热，用了退烧药，体温还在37.8至38度之间。即使现在回顾整个病程，当时患者也不可能体温正常。因此，医院护理不到位，违反护理规范，体温单记录存在错误，与病程记录和患者病情进展相矛盾，存在过错。

十一、医院给原告使用的右侧髂骨取骨、自体加异体骨打压植骨、右侧股骨头坏死钻孔减压术。该种手术方式本身疗效不确切，而且还要损伤其他部位的健康骨组织，不是常规治疗方案，正规医院骨科均不采用。而且，自身骨组织与异体骨粉混合，本身就会增大感染的可能。因此，医院选择手术方式不当，构成过错。

十二、患者术后表现，应按规定，向上级报告院内感染，医院违反规定，使上级不能及时发现并纠正存在的诊疗问题。构成过错。

※损害后果：

1、进一步加重了患者的原有病情（Acro由Ⅱ期加重到了Ⅲ期，宣武医院有记录）；

2、造成患者无法保留髋关节而进行了全髋关节置换造成残疾：从宣武医院手术记录等可知，患者髋关节部位的大面积严重感染导致了关节腔内被脓液浸泡，组织坏死，由于关节腔内大量组织坏死导致关节腔内大量纤维组织增生，关节囊及软骨等均被破坏，髋关节全毁。并且最终由于大范围长时间的严重感染，造成患者无法保留髋关节而进行了全髋关节置换造成残疾；

3、使患者自身缺失二块骨头，造成其他部位自体组织的永久性缺失。

※ 因果关系

本案患者是择期手术，手术是微创术，手术部位术前无感染灶，且患者仅为硬膜外麻醉而不是导致机体抵抗力下降的全麻，手术时间不长。也就是说无论从手术方式上、手术部位、手术时间以及麻醉方式上，按照现代医疗技术水平，此类手术是根本不会发生感染的。此类手术如果出现术后感染，根据本文前面已列举资料，证明其原因就是因为手术医生手术中“无菌观念不强，无菌技术不合格，以及不具备西医外科手术无菌操作规程基本技能的中医医生直接参与手术造成的。

患者病情可以保守观察，中医等保守治疗，病情并不必然会加重至必须进行髋关节置换。更为重要的是，最终是否进行管关节置换更是有患者根据情况自行决定。而正是由于医院的上述过错行为导致关节腔内被脓液浸泡、组织坏死、关节腔内大量纤维组织增生，关节囊及软骨等均被破坏，髋关节全毁。才造成违背患者意愿，患者髋关节不得不被切除置换，造成终身残疾。

综上，医院的上述医疗过错行为，与患者的损害后果之间具有直接因果关系。

陈述人：患方西城医疗事故律师