神经外科颅脑手术后脑脊液漏、术后颅内感染并发症医疗损害鉴定陈述意见

有记录的皮下抽积液4月26日开始的，临时医嘱单。P72页

关于医方医疗过错：

一、患者 3月25日，全麻下行右侧脑室内肿物切除术。术后医方自3月25日起一直输注头孢噻肟钠舒巴坦钠，直到4月11日才改为给予美平注射液。而患者:

1、术后第二天体温达38.2度，术后第三天（ 3月28日）更高达39.1度，临床上，这不是吸收热可以解释的，而是严重的感染炎症所致。

2、同时，术后第一天血常规（ 3月26日，P27页）WBC 22.12×10^9（3.5-9.5），NE%: 89.1%（40-75）；术后第四天血常规（ 3月30日，P30页）：WBC22.28×10^9；NE%: 86.1%）；

术后第三天（ 3月28日，P30页）降钙素原（PCT）：0.09ng/ml（0-0.05）明显升高；

充分表明患者存在严重的系统性细菌感染。

3、并且，3月27日、29日高体温给予患者冰袋物理降温，4月8日，开始给予美林分次口服，退热处理。

4、临床上，神经外科手术后是颅内感染的主要来源之一；对此，医学教材《神经外科学》在中枢神经系统感染特点章节中（P201页）也有明确认定。

5、颅脑损伤多表现为低热。术后病人当体温恢复正常后又突然上升，应考虑颅内感染的可能。

以上，证明医院：①面对细菌感染病情的显著变化加重，没有进行针对性的任何检查措施，以查明原因，给予鉴别诊断；

②使用头孢噻肟钠舒巴坦钠效果不佳，没有及时更换抗菌素和进行细菌鉴定、培养和药敏，直到4月11日，用了17天后，才更换为颅内血药浓度高的美平（美罗培南）注射液。

③根据症状、体征、化验检查，患者可确诊为颅内感染或高度怀疑颅内感染，但医方没有履行注意义务，没有针对中枢神经系统感染的特点给予充分有效的抗感染治疗。

④退一步讲，对于高度怀疑颅内感染，临床上也是要求要尽早开始抗菌药物的经验治疗。

医方上述过错行为构成放任病情的恶化，没有履行注意义务和诊疗责任的医疗过错。

二、4月11日—4月20日，给予美平注射液，体温4月16日39度、4月17日38.6度，期间给予患者分次美林口服退热。医方于4月20日停用美林。

患者4月27日起再次出现高热，体温波动在38.5度至39.3度之间，最高达39.3度，伴二便失禁，双眼充血红肿、流泪。患者：

1、脑脊液漏产生的头皮下积液行穿刺液常规检查（ 4月28日，P39页）：李凡他试验(+),表示积液为炎性渗出液；分叶核细胞比率（多形核白细胞）：84%，占了绝大多数，更表明穿刺液中是以多形核白细胞为主, 提示化脓性炎症为主。

2、血常规（ 4月28日，P37页）：WBC 17.03×10^9；NE%: 90.5%；

降钙素原（ 4月28日，P30页）：0.08ng/ml（0-0.05）；

C反应蛋白（ 4月28日，P38页）：14.2 mg/L（0-8）；

以上，证实了患者存在脑脊液内漏，已经存在脑脊液的细菌性感染。但是：

①医院却自4月28日至5月12日15天的时间，给予患者泰能（亚胺培南-西司他丁钠）注射液抗感染治疗。而医学上，泰能难以透过血脑屏障,在脑脊液的浓度甚低。

②重症患者或病原菌尚不明确的中枢神经系统感染，应采取联合抗感染治疗，一般用最大治疗剂量静脉给药。

以上①和②，医方既没有联合使用抗菌素，而且仅使用的抗菌素还是对颅内感染效果很差的泰能，医院构成医疗过错。

③4月28日至5月12日给予患者输注泰能达15天之久，期间患者临床症状持续加重，根据病历，患者每日口服美林退热，间断联合来比林使用退热， 5月2日更是美林、来比林、和冰袋物理降温，三种方式联合强力退热。5月2日，患者出现呼之不应，痛刺激不睁眼、不发声，头CT（P18页）脑积水加重。血常规化验，在使用消炎药的情况下，血象还一直异常增高，WBC从5月5日的11.85×10^9升高至5月12日的15.18×10^9。

综上，抗感染治疗不佳，但是，医院没有及时更换抗菌素（比如：经验性用药万古霉素联合头孢他啶或美罗培南（美林），无效改用利奈唑胺。）而是直到5月12日才又更换为头孢噻肟钠舒巴坦钠，而该药正是由于对患者抗细菌感染疗效不佳才刚刚于4月11日更换为美平的。医院的行为构成医疗过错。

三、5月12日至6月6日，医方给予患者头孢噻肟钠舒巴坦钠。而期间共5次脑脊液常规（ 5月18日、22日、25日、29日、6月3日）检查，均显著异常；7次血常规化验，NE%:均明显高于正常，最高达87.2%，白细胞也5次高于正常，最高达14.08×10^9。6月6日停药之前没有复查血常规，最后2次血常规是在5月24日（P60页）和26日（P62页）所做。其化验结果反而是自NE%:76.9%上升至78%，细菌炎症感染并未控制、更没有治愈。

临床治疗颅内感染要求用量足，治疗时间足够长，通常临床症状消失、连续3次脑脊液化验正常，细菌培养阴性后继续再用一周。但医院却在患者脑脊液感染未被控制，更没有没有治愈，没有停用抗菌素的指征的情况下，于6月6日自行停用了抗菌药物。此违反抗菌原则，更违反了脑脊液感染治疗的原则常规，构成过错。

四、患者症状持续加重，鼓包明显，每天医方就是皮下抽积液。患者 6月13日、15日2次血常规化验（P23页、P24页）：WBC从7.55×10^9升高至10.47×10^9；NE%:从已经异常增高的78.1%进一步升高到了了NE%:79.6%；很明显，血象进行性异常升高，脑脊液感染存在，但是医方自6月13至6月16日长达四天时间没有使用任何抗菌素抗感染治疗。构成重大过错。

五、医方自6月17日才再次开始进行抗感染治疗，但直到7月12日（患者7月13日9点实际离院去北京），长达26天的时间里，持续使用单一抗菌药物头孢噻肟钠舒巴坦钠并且还是前期已经证明效果不佳的药物给予患者脑脊液抗感染治疗，没有改用抗菌药物、没有及时更换抗菌药物、和没有加用其它抗菌素联合抗感染治疗，违反诊疗原则规范，违反抗菌药物用药临床指导原则，显著延误患者感染病情的治疗，构成严重过错。依据如下：

①6月17日、18日、19日3次化验血常规（P27页、P29页、P32页）：NE%:从82.2%升至最高达85.3%，WBC19日仍高于正常，为9.72×10^9（3.5-9.5）；很明确使用抗菌素效果不佳，不能控制和治愈感染，但医方没有及时更换和加用其它抗菌素联合抗感染治疗。

② 6月21日，在抗菌素头孢噻肟钠舒巴坦钠不能有效控制感染的情况下，医方对患者实施了左侧脑室腹腔分流术。术后患者出现高热、皮下积液鼓起更加明显，术后第2天（6月23日）上午来比林肌注退热，下午至晚上连续三次冰袋物理降温，并于6月25日起，每日美林口服退热，7月2日，病情进一步加重再次加用冰袋物理降温。显然，感染没有控制并在进一步加重。

③术后第1天（ 6月22日），血常规化验（P34页）：WBC从9.72×10^9（3.5-9.5）进一步升高至11.53×10^9（3.5-9.5）；NE%:从85.1%进一步升高至90.6%（40-75），并且之后多次化验一直高于正常，在79%至86.7%之间波动，在7月11日住院期间最后一次血常规化验（P50页）：NE%还高达80%，C反应蛋白（7月11日，P52页）高达4.94 mg/L（0-8）。

④术后第3天（6月24日）降钙素原（PCT）（P38页）就高达0.17ng/ml（0-0.05），并且在之后，一直高于正常。

以上表明，医方自6月17日至7月12日出院前，违反注意义务和诊疗责任，没有改用抗菌药物、没有及时更换抗菌药物、和没有加用其它抗菌素联合抗感染治疗，显著延误患者感染病情的治疗，并且反复抗感染治疗不彻底、不充分，还容易造成细菌的耐药，以上行为均构成严重过错。

六、患者自 3月25日行右侧脑室内肿物切除术后，持续出现脑脊液漏，皮下积液进行性增多加重，显示脑积水加重、颅内压增高，但是直至7月13日出院，近四个月的时间里，医方仅是间断给予皮下抽积液处理，该行为不仅无法解决病症，反而造成颅内感染不易控制。构成医疗过错。

七、神经外科学脑脊液漏章节中（第360页），明确脑脊液伤口漏（皮漏）的治疗原则：首先应认真非手术治疗，大力控制感染。同时，在距伤口漏以外（>6cm）头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流，调解引流量至漏口停止溢液为度。

而医方在3月25日行右侧脑室内肿物切除术后出现脑脊液漏，既没有及时、充分的大力控制感染，更没有同时进行穿刺引流。构成医疗过错。

八、临床上，开颅术后保守治疗1周未愈的脑脊液漏，医方应认真考虑及时调整治疗方案和进行鉴别诊断。应在全身用药的同时，反复性脑室穿刺引流术，并可经室内给药。但是，患者在近四个月的时间里，皮下积液反复出现增多，脑脊液漏明确的情况下，没有及时进一步诊治，拖延诊疗，构成过错。

九、 6月21日，患者行左侧脑室腹腔分流术，医方却连基本的脑脊液常规检查和细菌培养都没做，至7月13日离院前，医方没有进行过一次脑脊液检查和细菌培养，患者7月13日9点离院时，医方才匆忙抽取了脑脊液申请急查脑脊液常规检查，而该报告出来时，患者已经在去往天坛医院的路上了。而就是该脑脊液常规（P52页）：脑脊液总蛋白：>3000mg/L（120-600），高出5倍以上；细胞数：15214×10^6/L（0-8），高出1901倍；多核细胞NEU：高达93%。

医方直6月21日至出院的23天时间里，不进行基本的脑脊液常规检查和细菌培养，不查明致病菌，致使无法指导抗菌药物的选择使用，进行有效、充分、彻底的抗感染治疗。构成显著的医疗过错。

十、血清降钙素原血清降钙素原针对系统性细菌感染等具有较强的敏感性以及特异性，是临床上用于诊断以及监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想标准。对临床初期诊断具有非常深远的影响。血清降钙素原在感染后一天达到峰值，体内、外有较高的稳定性。在炎症完全失去后恢复一般水平。本案患者自始至终血清降钙素原均高于正常。提示细菌感染未被有效控制，但医方没有及时、针对性的、充分的调整抗菌药物的使用和及时采取引流等措施，构成医疗过错。

十一、开颅术后近四个月的时间里，医方向患方隐瞒中枢神经系统感染的事实，未尽告知义务，致使患者在延误4个月后，才转诊至外院天坛医院。