关于北京某河医院孕妇剖宫产不及时导致新生儿窒息缺氧缺血性脑病死亡医疗损害鉴定陈述

特别声明：为当过多年医师又十六年专业处理医疗纠纷经验的本北京医疗事故律师亲写的医疗鉴定意见，未经许可,禁止转载。

孕妇末次月经：1月10日，预产期：10月17日。

关于医疗过错行为：

一、《妇产科学》先兆临产、临产与产程一节中，明确指出：“出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。大多数孕妇在临产前24-48小时内出现见红；见红是分娩即将开始比较可靠的征象。”

而本案中，患方10月15日见红，10月16日上午，孕妇孕39+6周，到医院产科门诊，产科门诊告知患方住院，并开具住院单和剖宫产术前凝血六项等化验（见门诊病历）。医院病房却没有重视，让其当即出院。造成了延误。

二、需要特别指出，临床上，超过40周超声等要增加检查次数。而10月19日，孕妇已经孕40+2周了，孕妇有高危因素，产科门诊又诊断为：先兆临产。患者也是以先兆临产住的院。但医院病房不仅仍没有重视，而且违反诊疗常规，没有动态监测羊水量，连包括超声在内的基本的检查都没有做，构成能严重的过错，进一步造成了延误。

三、产前检查与保健包括对胎儿宫内情况进行监护，保证胎儿健康直至安全分娩。（见《妇产科学》产前检查与孕期保健）

《妇产科学》第三节孕妇管理中的对高危妊娠进行筛查、监护和管理章节，明确指出：要不断提高高危妊娠管理的“三率”，其中之一就是高危妊娠住院分娩率，这是降低围产儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。 

本案中，孕妇属于高危妊娠孕妇，医方却没有履行诊疗义务，及时将高危妊娠产妇收住院，进而没有及时发现孕妇之子宫内窘迫，严重缺氧窒息，错过及时终止妊娠的时机，构成严重过错。

四、根据病历可知，孕妇胎膜没有破裂，医学常规，羊水量以剖腹产收集的羊水量最为准确，根据分娩记录单的记录，手术时，宫内羊水仅仅有10毫升，而正常羊水量300～2 000毫升之间，此属于羊水极度缺少；

医学常识，在没有破膜的情况下，这种极少的羊水量不是短时间形成的，而是必然要经过较长时间才能形成。而正是由于医方两次让已经住院的孕妇当即出院，错失及时发现的时机。

并且，更为严重的是，在10月19日，孕妇已经孕40+2周了，患者以先兆临产住院，医院病房连基本的超声检查都没有做，更进一步造成了延误。

羊水过少严重影响围产儿的预后，羊水量少于50毫升，围产儿的病死率高达88%（见《妇产科学》）。

上述医方存在根本性的诊疗过错。

五、孕妇孕37+周，胎儿已足月，2017年10月4日，孕妇孕38+1周，超声检查：脐带绕颈脐带1周；2017年10月16日，孕39+6周超声检查：脐带绕颈1周；10月19日，孕妇已经孕40+2周了，医方没有做超声检查，2017年10月22日中午12:30分，孕40+5周超声检查：脐带绕颈1周，羊水少；当日下午分娩记录单13时25分，胎儿娩出时脐带绕颈一周。

《妇产科学》胎儿窘迫的记载，脐带绕颈是胎儿窘迫急性缺氧的最主要原因，羊水少会进一步加重脐带绕颈窒息的程度。

本案患方在已经足月的情况下，亦或是已经过了孕产期的情况下，医方都没有采取措施，及时地、密切地观察和采取措施避免脐带绕颈可能窒息胎儿情况的发生。构成诊疗过错。

六、根据孕妇孕检结果，被告产科门诊前后两次开具住院单，让患方住院生产，患方按医嘱也两次交费办理了住院手续，却两次都被病房以各种理由让其当即办理出院手续离院。两次住院后，病房都没有进行全面检查评估，既没有进行超声检查，也没有做胎心监测，没有做任何的检查，而是直接让其出院。

上述行为违反了诊疗原则和诊疗常规，没有履行注意义务，构成根本性的过错。二次入院情况具体如下：

1、第一次：

10月9日，患方产科门诊复诊后，告知患方10月16日来门诊检查入院，10月17日剖腹产。10月15日，患方见红。患方在10月16日上午，孕妇孕39+6周，来医院产科门诊，医师接诊，做超声检查：脐带绕颈1周（见10月16日超声检查报告），医师诊治后，告知患方需住院观察，并开具住院单和入院之后剖宫产术前在住院病区做的凝血六项化验等（见10月16日的门诊病历），随即患方在住院处交完住院押金，办理完住院手续后，到六层产科病房住院。但到病房后，病房产科主任认为患方情况没必要住院，不同意现在住院剖宫产，其又开具出院单，让患方签字办理了出院手续，回家观察。

2、第二次：

10月19日，孕妇孕40+2周，腹痛伴下坠感，再次产科门诊就诊，医师诊治后，已经诊断为：先兆临产，住院（见门诊病历）；并随即再次开具住院通知单，通知单写为：孕40+2周，先兆临产，住院。（见：住院通知单）患方随即再次到住院处交完住院押金，办理完住院手续后，前往六层产科病房住院。但到病房后，又是病房产科主任再次告诉患方不需要住院。患方告诉她已经见红多天，害怕孩子有问题，要求住院剖宫产，但仍然不同意孕妇住院，其又一次开具出院单，让患方办理了出院手续，并让患方下周一（即10月23日）再来，到时还不能生再住院剖宫产!

七、孕妇既往有孕早期胎停育史，体重>85Kg，BMI>30，产科门诊建档，存在高危因素，医院诊断其为高危妊娠产妇（见：预产期保健档案）。本应更加密切观察母婴情况变化，及时入院待产，及时终止妊娠。而且，在《临床诊疗指南-妇产科学分册》第三节 高危妊娠，更是明确规定，应进行系统监护。但是，医方却什么都没有做。既没有增加检查次数，也没有及时收住院，尤其是患方一直要求住院、一直要求进行剖腹产，而且医方产科门诊又已经两次要求入院待产，患者两次办理完住院手续的情况下。医方构成过错。

八、孕妇前次是10月16日做的门诊超声，预产期是10月17日，整孕40周。医学上，胎盘后期功能会老化，尤其是超过预产期后，胎盘功能更会迅速老化，羊水明显减少、胎儿缺氧等均是胎盘功能老化的表现形式。过预产期，医方更应注意胎盘和胎儿情况，因此，常规均是三天检查一次B超和进行监护。而10月19日，孕妇已经孕40+2周，患方又是以先兆临产住的院，但是患方办理完住院手续到病房后，病房连基本的超声检查都没有做，而是直接不同意孕妇住院，又一次开具出院单，让患方办理了出院手续回家。

此过错，是当事医生在产科办公室谈话时，告知原告丈夫的。该录音经法院质证后，法院予以确认后，已经将该对话录音和文字整理随鉴定材料转给了鉴定机构。以上，医方没有履行基本的检查诊疗义务，构成根本性的过错。

九、胎盘功能的检查，是反映胎儿宫内健康状态，但医方没有进行过孕妇尿雌三醇、孕妇血清人胎盘生乳素（hPL）测定、血清游离雌三酸等检查。构成诊疗过错。

十、医方最后一次超声测量宫颈管长度，是孕34周，之后，医方在，妊娠满37周时，或之后，都没有再超声测量过宫颈管长度，错失及时决定剖宫产手术时机。构成医疗过错。

关于因果关系：

综上，医方违反诊疗原则常规，没有履行注意义务，没有及时进行必要的检查及鉴别诊断，对具有高危因素的孕产妇、已经见红的孕产妇、门诊已经确诊为先兆临产的孕产妇，没有住院待产及进一步检查，没有及时终止妊娠，而是两次病房将已经办理住院待产的孕妇拒绝住院，让其当即出院；并且对具有高危因素、又已经足月、又或已经满孕40周，又或超过预产期的孕产妇，没有对脐带绕颈、羊水减少等风险及时进行检查，进行动态监测，及时留院观察，没有及时终止妊娠。

医方诊疗过程中的医疗过错行为致使患儿宫内窘迫，重度窒息，胎粪吸入，进而造成全身各主要脏器系统不可逆持续恶化的损害，致其最终死亡。

                     提交人：北京医疗事故律师（患方代理律师）