关于某总医院第六医学中心（简称某中心医院）心血管外科主动脉瓣膜置换医疗损害责任司法鉴定陈述意见

医疗过错行为：

一、患者病情不应短时间内立即实施主动脉瓣生物瓣膜置换术，手术时机掌握不当，应动态半年或一年动态观察即可，具体理由如下：

1、医学常识，主动脉瓣关闭不全的换瓣手术指征：首先就是要看反映患者左室功能的左室射血分数（EF）的值。左室射血分数正常值应≥50%；人体安静时的射血分数约为50%~65%之间。而本案患者11月1日，某中心医院心脏彩超可知，患者左室射血分数60%，                  

如果按照公式严格计算，则更高，为60.78%（EF=(EDV-ES)*100%/EDV=(102-40) *100%/102=60.78%）。患者左心室功能正常。临床上，EF检测值＞50%，则原则上暂时不考虑手术。

2、临床上，常规判断左室是否扩大和程度，是以心脏超声左室舒张末期前后径作为标准和最为重要。男性正常值左室舒张末期前后径是<55mm。如果左室舒张末期前后径>70mm，为左室中度扩大； >75mm，为左室重度扩大。

临床上，对于中、重度主动脉瓣反流患者，当休息时有正常的射血分数且左室扩大的程度不是中度或重度时（左室舒张末期前后径<70mm或<75mm），不宜做主动脉瓣置换术，而是让患者隔半年复查心脏彩超，动态观察随诊。

而本案患者而患者心脏彩超可知其左室舒张末期前后径，暨彩超报告中的左室前后径是53 mm，属于正常范围。射血分数不仅正常，而且还高达60%多。医方直接给予患者手术没有手术适应症，手术时机掌握不当。

3、由于血流出左心室时的主动脉压力非常高，因此，主动脉瓣换瓣手术风险高，手术适应症掌握严格，相较于其它瓣膜换瓣，通常不轻易实施。

而本案患者超声CDFI提示仅为主动脉瓣中量反流，并且超声检查所见主动脉瓣活动好，开放良好，仅是对合时可见缝隙，并不像风湿性心脏瓣膜病那样，瓣膜纤维化及粘连、形成赘生物等等的瓣膜严重毁损的病变。且患者左室射血分数还60%多，正常，左室舒张末期前后径53 mm，也正常的情况下，医方手术没有必须立即手术的适应症，应动态半年或一年动态观察即可，手术时机掌握不当。

4、患者一直在家乡工作，此次来京是为照料妻子，自己坐火车来的北京陪床，平素活动无明显受限症状。医方入院查体和专科检查等，显示患者一般情况可，自动体位，查体合作，无喘憋，无双下肢水肿，没有肺淤血等情况。患者已71岁，并非年轻人，且来诊后，综上检查心脏身体状况可，与主动脉瓣膜置换术本身的高风险相比，医方没有充分权衡老年患者手术的利弊，没有履行注意义务，构成过错。

5、实际临床上，如果病人射血分数不仅低50%，而且还要明显偏低，比如30~35%，且左心扩大进行加重者，才考虑主动脉瓣换瓣手术。本案患者既无明确心衰症状，射血分数、左室前后径均不大，医方贸然给予主动脉瓣生物瓣膜置换术缺乏依据。

6、事实上，本案并不是患方主动提出和坚决要求医方换瓣，而是医方主动提出患者需要换瓣，还告知患方手术很常规，没有大的风险，患方才接受的手术。

综上，医方不应短时间内实施换瓣手术，换瓣属于复杂的大手术，患者没有必需立即手术的适应症。

二、根据11月1日，某中心医院心脏彩超记录的患者左室射血分数60%（如果按照公式严格计算，则更高，为60.78%），而医方却误认为是58%，11月2日起直到11月8日均错误使用58%的射血分数作为依据进行分析和是否手术评估，此点在11月2日之后的多次病程记录中均有记录。尤其是在术前一天11月8日的术前小结和术前讨论中，还将错误的射血分数数值58%作为有手术指征进行引用。

以上，医方依据关键的却是错误的射血分数数值，进行病情分析和认为有手术指征的依据，必然会造成是否手术、何时手术出现错误。构成医疗过错。

三、临床超声上，左室前后径和左室横径测量数值通常差异小，基本一致。且临床上判断左室是否扩大，常规都是以左室前后径（左室舒张末期前后径）来判断。本案患者左室前后径为53mm，是完全正常的，而左室横径（暨左室左右径）却为61mm，二者数值上有较大差异。

医方本应术前及时复查心脏超声，进一步明确是何原因，鉴别诊断明确患者病情。但是本案患者11月1日心脏彩超检查后直至11月9日手术，都没有再进行心脏超声检查。构成医疗过错。

四、术前准备不足，没有对术中可能出现缝合止血不能的情况，有针对性的进行充分的术前准备，没有完善术中该突发情况的手术应急处置方案。

本案患者是老年人，主动脉窦内径43mm（正常值<33mm）存在主动脉窦扩张，升主动脉内径44mm（正常值<34mm），存在主动脉扩张。因此，升主动脉壁比较薄弱，弹性较差，有可能出现缝合止血不能的情况。这也是老年病人不轻易进行主动脉瓣置换的因素之一。

医方本应考虑到此点，并针对性的进行充分的术前准备，完善术中该突发情况的应急手术处置方案，准备人工血管，做好人工血管替换准备，以及时有效处理术中缝合止血不能造成的危及生命的病情变化。但是，医方没有进行任何针对性的准备，没有该情况的应急手术处置方案。而患者最终死亡正是由于缝合止血不能导致最终失血性休克死亡的。医疗过错明显。 

五、心脏超声检查患者主动脉瓣环径17mm（正常范围：14mm~26mm），并不大，且属于正常范围偏小。对于主动脉瓣换瓣术，操作区域有限。医学上如果主动脉瓣环径不大，且正常偏小，术者缝合操作质量无法保证，并且出现缝合不能止血情况时，难以展开，术者后续修复操作无法保证操作到位，缝合质量无法达标。因此，实践中，是不做主动脉瓣换瓣术的；即使做，也会对因此造成的术中突发情况，比如缝合不能止血情况及后续如何有效处理，比如人工血管替换再缝合等处置方案进行充分的准备，并将此充分告知患方，但医院却贸然实施了主动脉换瓣术，而且，既没有充分进行准备，也没有具体告知患方，存在医疗过错。

六、根据麻醉记录单可知，患者10时23分第一次完全体外循环，11时40分停体外循环；12时55分第二次完全体外循环，14时20分再次停体外循环；14时40分，记录患者血压为60/40mmHg，14时50分大出血，15是05分记录血压为0 mmHg，自15时25分起，为临时起搏器触发的起搏心律，两次除颤，15时45分，出手术室时的血压仅40/30mmHg，且为气管插管呼吸机控制呼吸。

很明确，医方在手术期间，未能止血，手术完全失败，患者是在持续大量出血且没有止血的情况下，被强行终止手术下台的。医方医疗过错明显。 

七、手术中针对患者升主动脉根部切口缝合不能止血，医方的处理仅是后置纵膈引流管一根，就匆忙缝合将患者推出手术室。医学常识，在压力最高的主动脉，在吻合口未能止血，恢复血流后，有活动性出血的情况下，放置一根引流管根本就毫无意义，根本不可能吻合口能自行停止出血。医方的做法，实际上就是放任患者持续出血，完全错误，最终导致了患者持续出血休克死亡，医疗过错明显。

八、吻合口缝合时，不能过度牵拉缝线，进针应准确，针距应均匀。必要时，加用带垫片褥式缝合加固。本案患者手术中，医方缝合切口失败，未能止血，主要原因在于上述治疗的欠缺，医方准备不足，缝合手法不达标，缝合质量差所致。医疗过错明显。

九、第一次恢复血流后，吻合口有明显的活动性出血，医方再次重新体外循环转流后，本应仔细查看，针对性的修补，切忌盲目修补，使裂口扩大。但医方却没有这样做，而是盲目进行缝合。势必会造成裂口的扩大，导致吻合口出血更加难以止住，且进一步加重了病情。构成医疗过错。

十、针对患者升主动脉根部切口缝合止血难以奏效时，医方应采取积极的止血方案，如：用人工血管替换或者带瓣（生物瓣或机械瓣）人工血管替换。但医方没有积极采取有效的救治措施，造成患者持续出血休克死亡，医疗过错明显。

十一、术中，输血量不足。根据麻醉记录可知，患者自体红细胞回输共2000毫升，机端残血1000毫升回输，以上合计3000毫升自体血回输。医方手术记录中称自体血回输5000毫升，显然是错误的。另外，术中输注红细胞悬液10个单位，为2000毫升，医方麻醉记录单总入量中的红细胞记录为2510毫升也是错误的。

综上，患者实际术中最多输血为5000毫升，而对于失血量达7000毫升，且仍在活动性出血的患者来说，显然输血量不足，构成医疗过错。

十二、患者入院后第二天，暨11月1日，某中心医院心脏彩超记录的患者左室射血分数60%，但医方却按照患者射血分数为58%，作为决定手术的理由，此点在超声检查后的术前的各病程记录、术前讨论中均有明确记录。

医方以错误的射血分数作为必须实施换瓣手术的依据，医疗过错明显。

十三、对于主动脉瓣的换瓣手术是否为必须立即进行、如果暂时不做的风险是什么、暂时不做定期复查动态观察是否可行、替代医疗方案等均没有告知患方，医方没有尽到告知义务。

    主动脉瓣与二尖瓣不同，是否实施主动脉瓣瓣膜置换术必须根据患者身体条件等综合考虑，并充分告知患方，但医方未履行告知义务，而且，术前还告诉患方“这个手术简单、很成熟了，很快就能做完”。构成医疗过错。

关于因果关系：

医方一系列诊疗过错行为与患者最终死亡之间具有因果关系。

                               陈述人:丁海江(患方代理律师）